ปัญหาการใช้ยา ‘สเตียรอยด์’ ในทางที่ผิด ไม่ใช่เรื่องใหม่ในสังคมไทย แต่เป็นปัญหาเรื้อรังยาวนาน และนับวันยิ่งทวีความซับซ้อนโดยไม่มีทีท่าว่าจะลดความรุนแรงลง ทั้งการลักลอบผลิตและจำหน่าย การนำไปจัดเป็นยาชุดร่วมกับยาแผนปัจจุบัน การผสมปลอมปนลงในยาแผนโบราณ เครื่องดื่มสมุนไพร ตลอดจนเครื่องสำอาง ส่งผลร้ายต่อสุขภาพประชาชนโดยไม่รู้ตัว
จากรายงานการศึกษาวิจัย เรื่อง ‘สถานการณ์การเลื่อนไหลและกลไกการจัดการปัญหาสเตียรอยด์ในระดับต้นน้ำ’ โดย ภก.สุภนัย ประเสริฐสุข สาธารณสุขจังหวัดขอนแก่น ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของโครงการจัดการความรู้ด้านคุ้มครองผู้บริโภค วิทยาลัยการคุ้มครองผู้บริโภคด้านยาและสุขภาพแห่งประเทศไทย (วคบท.) ร่วมกับแผนงานพัฒนาวิชาการและกลไกคุ้มครองผู้บริโภคด้านสุขภาพ (คคส.) คณะเภสัชศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย เมื่อเดือนพฤษภาคม 2558 พบต้นตอสำคัญที่ทำให้เกิดการแพร่ระบาดของสเตียรอยด์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งการรั่วไหลออกนอกระบบการควบคุมกำกับตั้งแต่ระดับต้นน้ำ
+ 40 ปี ย่ำอยู่ที่เดิม
จากการศึกษาของ ภก.สุภนัย พบว่า ก่อนปี 2519 สังคมไทยเริ่มมีการตื่นตัวและรับทราบถึงปัญหาการใช้สเตียรอยด์อย่างไม่เหมาะสม
ปี 2526 สถานการณ์เริ่มยกระดับมากขึ้น มีการปลอมปนสเตียรอยด์ลงในผลิตภัณฑ์สุขภาพชนิดต่างๆ ส่งผลให้สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.) ออกนโยบายจัดการปัญหายาชุด พร้อมกับมีแนวทางการแก้ปัญหาใหม่ๆ โดยเน้นที่ระดับบุคคล ครอบครัว และชุมชน ให้รู้จักเฝ้าระวังตนเอง
ปี 2525-2540 สเตียรอยด์ถูกหยิบยกขึ้นมาเป็นประเด็นปัญหาสำคัญด้านสุขภาพ เรียกได้ว่าเป็นยุคเฟื่องฟูในการจัดการปัญหา มีการสำรวจ ศึกษาสถานการณ์ จัดตั้งกองทุนยา การใช้ยาทดแทน รวมถึงสร้างความเข้าใจในการใช้ยาอย่างถูกต้องมากขึ้น
ทว่าจนถึงปัจจุบันเกือบ 40 ปีมาแล้ว สถานการณ์ยังไม่เปลี่ยนแปลง กลับมีแนวโน้มแย่ลง รุนแรงถึงขั้นมีผู้เสียชีวิต ขณะที่กลไกการแก้ไขยังไม่เท่าทันต่อการเปลี่ยนแปลงและความซับซ้อนของปัญหา
“ระบบการเฝ้าระวังกำกับดูแล ณ ปัจจุบันยังไม่มีประสิทธิภาพเพียงพอ แม้จะมีการตรวจจับ ปราบปราม ดำเนินคดี แต่จับเท่าไหร่ก็ไม่หมด จนกระทั่งพบว่าจุดคานงัดที่สำคัญของปัญหาสเตียรอยด์ก็คือ แหล่งที่มาของการนำเข้า ฉะนั้น ถ้าจะแก้ปัญหาที่ต้นทางก็ต้องไล่ทวนน้ำขึ้นไป” ภก.สุภนัย ระบุ
+ สถานการณ์ระดับปลายน้ำ
ตามหมู่บ้านและชุมชนในพื้นที่ต่างจังหวัด นับเป็นพื้นที่เป้าหมายของการแพร่ระบาดของสเตียรอยด์มาตลอด โดยพบว่ากว่า 90 เปอร์เซ็นต์ ยังมีการขายยาชุดในร้านขายของชำ การขายยาน้ำแผนโบราณและเครื่องดื่มสมุนไพรที่มีการปลอมปนสเตียรอยด์ ซึ่งสามารถซื้อหาได้สะดวกง่ายดาย โดยประชาชนไม่อาจทราบได้ว่ามีส่วนผสมของสเตียรอยด์หรือไม่ กระทั่งร้านขายของชำเองก็อาจไม่รู้ตัว ยกเว้นพ่อค้าคนกลาง
ภก.สุภนัย กล่าวว่า เครือข่ายขบวนการที่เป็นตัวแปรสำคัญในระดับปลายน้ำ ได้แก่ กลุ่ม ‘รถเร่ขายยา’ ซึ่งเป็นปัจจัยที่เร่งเร้าปัญหาให้มีความซับซ้อนและรุนแรงมากยิ่งขึ้น ประกอบกับอิทธิพลของการโฆษณาชวนเชื่อผ่านสื่อประเภทต่างๆ ทั้งวิทยุชุมชน เคเบิลทีวี ที่ภาครัฐยังไม่สามารถควบคุมได้
ขณะที่เจ้าหน้าที่ผู้เกี่ยวข้องต้องทุ่มเทกำลังและทรัพยากรลงไปในพื้นที่อย่างต่อเนื่อง แต่ก็ยังไม่สามารถสกัดกั้นได้ เพราะเป็นเพียงการแก้ปัญหาที่ปลายเหตุ
“ไม่เฉพาะพื้นที่ต่างจังหวัดหรือชนบทห่างไกลเท่านั้นที่ถือเป็นพื้นที่เสี่ยง แม้แต่ในพื้นที่เมืองหลวงอย่างเช่นย่านเยาวราชก็ตกเป็นเป้าของกลุ่มขบวนการนี้ด้วยเหมือนกัน โดยเฉพาะยาแผนโบราณ เครื่องสำอาง ครีมทาผิวขาว ถ้าสุ่มตรวจเมื่อไหร่ก็เจอเมื่อนั้น” ภก.สุภนัย กล่าว
+ สถานการณ์ระดับกลางน้ำ
สาธารณสุขจังหวัดขอนแก่น ระบุว่า การกระจายของยาสตียรอยด์มีความซับซ้อนมากกว่าในอดีต โดยมีการลักลอบสั่งซื้อยาสเตียรอยด์ใต้ดินที่ไม่มีฉลากและทะเบียนยาเพื่ออำพรางเจ้าหน้าที่ จากนั้นจึงนำไปจัดเป็นยาชุดและขายให้แก่กลุ่มรถเร่ขายยาที่มีเครือข่ายกว้างขวางและมีอิทธิพลในพื้นที่ต่างๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่งแถบพื้นที่ภาคอีสาน
นอกจากนี้ แหล่งผลิตยาน้ำแผนโบราณก็ได้ปรับตัวไปผลิตเครื่องดื่มสมุนไพรซึ่งไม่ต้องขึ้นทะเบียนกับ อย. ทำให้สามารถนำไปเร่ขายที่ใดก็ได้อย่างอิสระ
“เมื่อพูดถึงรถเร่ขายยา คนทั่วไปอาจฟังดูเหมือนเป็นเรื่องโบราณ แต่ที่จริงแล้วกลุ่มเหล่านี้เชื่อมต่อกันเป็นเครือข่ายทั่วภาคอีสาน สังเกตง่ายๆ คือ กลุ่มรถเร่จะนิยมใช้รถกระบะและรถบรรทุก 6 ล้อ ติดเครื่องขยายเสียงและเสาโครงเหล็ก ดูคล้ายจอฉายหนังขนาดเล็ก และมักจะวิ่งบนถนนสายรองระหว่างหมู่บ้านเพื่อหลบหลีกเจ้าหน้าที่” ภก.สุภนัย กล่าว
วงจรแพร่ระบาดของสเตียรอยด์นอกจากจะถูกกระจายไปทั่วทั้งในเขตเมืองและเขตชนบทแล้ว ยังลุกลามไปถึงร้ายขายยาและคลินิกบางแห่งที่มีแพทย์เป็นผู้สั่งจ่ายยาเอง เห็นได้จากยอดการสั่งซื้อสเตียรอยด์ในปริมาณที่มากผิดสังเกต
“เดือนธันวาคม 2557 มีการดำเนินคดีร้านขายยาประเภท ขย. 2 ที่อำเภอบ้านไผ่ จังหวัดขอนแก่น พบสเตียรอยด์รูปแบบแตกต่างกันถึง 11 ชนิด ทั้งชนิดผง แคปซูล ยาเม็ด สีสันต่างๆ นานา มีทั้งฉลากปลอมและทะเบียนยาปลอม ซึ่งตรวจจับได้มากกว่า 1.56 ล้านเม็ด”
+ สถานการณ์ในระดับต้นน้ำ
เดิมทีการแก้ไขปัญหาสเตียรอยด์จะมุ่งเป้าไปที่ชาวบ้านในชุมชนซึ่งเป็นผู้ได้รับผลกระทบโดยตรง เนื่องจากเชื่อว่ามีความรู้ไม่มากพอ และมุ่งเน้นการบังคับใช้กฎหมายกับแหล่งผลิตในพื้นที่ต่างๆ ขณะที่ข้อมูลของการนำเข้าและผลิต กลับพบว่าหน่วยงานภาครัฐให้ความสนใจน้อยมาก
ภก.สุภนัย อธิบายว่า กระบวนการผลิตยาสเตียรอยด์จะต้องมีการนำเข้าสารเคมี 2 ชนิด ทั้งในรูปแบบผงหรือยาสำเร็จรูป ได้แก่ เภสัชเคมีภัณฑ์กลุ่มคอร์ติโคสเตียรอยด์ Dexamethasone และ Prednisolone เพื่อนำมาเป็นสารตั้งต้นในการผลิตสเตียรอยด์
“ก่อนอื่นต้องเข้าใจว่า ในประเทศไทยไม่สามารถผลิตสเตียรอยด์เองได้ แล้วสเตียรอยด์ก็ไม่ได้หล่นมาจากฟ้า ฉะนั้น ต้องมีคนนำเข้ามา แล้วใครล่ะคือตัวการ” ภก.สุภนัย ตั้งข้อสงสัย
จากข้อสงสัยนี้นำมาสู่การศึกษาอย่างลงลึกถึงกระบวนการนำเข้าที่เป็นอยู่ ณ ปัจจุบัน เริ่มจากที่บริเวณด่านชายแดน สนามบิน และท่าเรือ ผู้นำเข้าจะต้องขออนุญาตเจ้าหน้าที่ศุลกากร และรายงานข้อมูลผ่านระบบออนไลน์ ‘FDA Reporter’ ของ อย. เมื่อได้รับอนุญาตแล้วจึงจะส่งต่อไปยังโรงงานผลิตได้ และก่อนที่จะกระจายยาไปยังคลินิกหรือร้ายขายยาต่างๆ ต้องรายงานปริมาณการผลิตให้ อย. รับทราบอีกครั้งว่าตรงกับจำนวนที่นำเข้าหรือไม่ และคงเหลือเท่าใด เมื่อกระจายยาไปยังพื้นที่ต่างๆ แล้ว สาธารณสุขจังหวัดจะเป็นผู้ดำเนินการตรวจสอบอีกครั้งว่าตรงตามจำนวนหรือไม่
อย่างไรก็ตาม ภก.สุภนัย พบช่องโหว่ประการหนึ่งว่า กลไกการกำกับควบคุมการนำเข้าและผลิตในปัจจุบัน เป็นเพียงการ ‘ขอความร่วมมือ’ จากผู้นำเข้าในการรายงานผ่านระบบ FDA Reporter เท่านั้น ขณะที่รายงานที่เป็นเอกสารซึ่งกฎหมายบังคับนั้นขาดการนำข้อมูลมาใช้ในการวิเคราะห์สถานการณ์เพื่อจัดการปัญหา
“จากการตรวจสอบพฤติกรรมการนำเข้าพบว่า มีการลักลอบนำเข้าสารเคมีสำหรับการผลิตสเตียรอยด์ โดยอ้างว่านำมาผลิตเป็นยาสัตว์ อาหารสัตว์ หรือสินค้าอื่นที่มีความเข้มงวดน้อย รวมถึงแจ้งข้อมูลเท็จในการนำเข้าน้อยกว่าความเป็นจริง เภสัชเคมีภัณฑ์ที่ลักลอบนำเข้าจึงไม่ต้องรายงานให้ อย. ทราบ จากนั้นจึงนำไปผลิตเป็นสเตียรอยด์เถื่อนในรูปแบบที่หลากหลายสีสันและหลากหลายลักษณะ”
+ ผู้อยู่เบื้องหลังผลประโยชน์
จากการศึกษาของ ภก.สุภนัย พบว่า ผู้ค้าเภสัชเคมีภัณฑ์มักจะเป็นเจ้าของธุรกิจ ซึ่งประกอบกิจการเกี่ยวกับฟาร์มสัตว์ และหากสืบสาวให้ลึกลงไปยังพบว่าส่วนหนึ่งเป็นกลุ่มผู้มีอิทธิพล อีกส่วนหนึ่งก็เป็นคนในแวดวงสาธารณสุขเอง
ผลประโยชน์มหาศาลจากการลักลอบนำเข้าเภสัชเคมีภัณฑ์ Dexamethasone มีราคาอยู่ที่ 60,000-75,000 บาทต่อกิโลกรัม สามารถผลิตยาเม็ดได้ประมาณ 2,000,000 เม็ด ราคาขายหน้าโรงงานอยู่ที่ 140-150 บาทต่อกระปุก (1,000 เม็ด) และร้านขายยาจะนำไปขายต่อในราคา 250-350 บาทต่อกระปุก โดยสรุปเมื่อหักลบค่าใช้จ่ายอื่นๆ แล้ว สเตียรอยด์ผงที่ลักลอบนำเข้ามาจำนวน 1 กิโลกรัม ทำกำไรได้ไม่น้อยกว่า 200,000 บาท
ภก.สุภนัย กล่าวว่า อีกหนึ่งตัวการสำคัญของขบวนการแพร่ระบาดของสเตียรอยด์ ได้แก่ ‘เซลล์ขายยา’ ซึ่งเป็นตัวเชื่อมระหว่างโรงงานผลิต คอยประสานงานรับออร์เดอร์ในการซื้อขาย เพื่อกระจายไปสู่ร้านขายยา คลินิก และเครือข่ายรถเร่ ก่อนจะกระจายไปถึงหมู่บ้านชุมชนต่อไป
“สิ่งที่น่าเป็นห่วงคือ นอกจากการนำเข้าตามกลไกปกติแล้ว ยังมีการลักลอบนำเข้ามาด้วยวิธีการที่ไม่ปกติ โดยการใช้เส้นสายหรือจ่ายใต้โต๊ะให้กับเจ้าหน้าที่ และไม่มีการรายงานผ่านระบบ FDA Reporter ซึ่งพบมากที่สุดคือบริเวณท่าเรือและสนามบินสุวรรณภูมิ และเมื่อนำเข้ามาได้แล้วก็ส่งตรงไปยังโรงงานเถื่อนที่รับผลิตตามออเดอร์ ทำให้ อย. ไม่สามารถตรวจสอบข้อมูลได้” ภก.สุภนัย ระบุ
กล่าวได้ว่า ไม่เพียงแต่กลไกกำกับควบคุมของภาครัฐจะล้มเหลวโดยสิ้นเชิงแล้ว ยังไม่เท่าทันต่อสภาพปัญหาที่ซับซ้อนมากขึ้นเรื่อยๆ รวมถึงอัตราผู้ป่วยที่ได้รับอันตรายจากการใช้ยาไม่ถูกต้องยังคงมีอยู่อย่างต่อเนื่อง สะท้อนได้ว่าสถานการณ์การแพร่ระบาดของสเตียรอยด์ยังไม่หมดไปจากสังคมไทย
+ อุดรูรั่วที่ต้นน้ำ
ข้อเสนอสำหรับจัดการปัญหาสเตียรอยด์ในระดับต้นน้ำ ภก.สุภนัย สรุปไว้ว่า ต้องดำเนินการควบคุมการนำเข้าและกำกับดูแลร่วมกับหน่วยงานต่างๆ ที่เกี่ยวข้อง ดังนี้
- ผลักดันให้แก้ไขระเบียบโดยเพิ่มรายการยากลุ่มคอร์ติโคสเตียรอยด์ (Dexamethasone และ Prednisolone) เข้าไปในพระราชบัญญัติการส่งออกไปนอกและการนำเข้ามาในราชอาณาจักรซึ่งสินค้า พ.ศ.2522 ของกระทรวงพาณิชย์ เพื่อให้มีการควบคุมกำกับการนำเข้าและส่งออกที่รัดกุมมากยิ่งขึ้น
- ตั้งคณะทำงานเครือข่ายร่วมระหว่าง อย. กรมศุลกากร ตำรวจ ปคบ. (กองบังคับการปราบปรามการกระทำความผิดเกี่ยวกับการคุ้มครองผู้บริโภค) เพื่อเฝ้าระวังสินค้ากลุ่มเสี่ยง
- ทบทวนทะเบียนตำรับและการกำหนดรูปลักษณ์ยาสเตียรอยด์ อาศัยความตามมาตรา 10(5) แห่งพระราชบัญญัติยา พ.ศ. 2510 ให้รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขสั่งการเรื่องนี้โดยเฉพาะ
- ปรับปรุงระบบการสั่งซื้อและกระจายยาสเตียรอยด์ให้อยู่ในการกำกับดูแลของ อย. แทนการสั่งซื้อและกระจายตรงจากบริษัทโรงงานผู้ผลิต
- จัดการข้อมูลการกระจายของสเตียรอยด์ โดยผู้ผลิตและนำเข้าต้องรายงานผ่านระบบ FDA Reporter แบบ Real Time online เพื่อให้หน่วยงานที่เกี่ยวข้องประเมินสถานการณ์อย่างสม่ำเสมอ
ความเคลื่อนไหวล่าสุด สมัชชาสุขภาพแห่งชาติได้มีมติให้จัดทำข้อเสนอยื่นต่อรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขและรัฐมนตรีว่าการกระทรวงพาณิชย์ เพื่อให้มีการออกประกาศและบังคับใช้เป็นกฎหมายต่อไป ขณะเดียวกัน ต้องมีมาตรการปราบปรามและบังคับใช้กฎหมายอย่างเคร่งครัดควบคู่กันไป รวมถึงสร้างกลไกเฝ้าระวังระดับชุมชน สร้างการมีส่วนร่วมของภาคเอกชน และติดตามประเมินผลอย่างต่อเนื่อง เพื่อจัดการเสตียรอยด์ที่คุกคามสุขภาพคนไทยให้ได้อย่างเบ็ดเสร็จเด็ดขาด
Author
