ระบบประกันสุขภาพไต้หวัน อีกหนึ่งกุญแจสู่การควบคุมโรคระบาด - waymagazine.org | นิตยสาร WAY

ระบบประกันสุขภาพไต้หวัน อีกหนึ่งกุญแจสู่การควบคุมโรคระบาด

ช่วงเดือนมีนาคมถึงเมษายนที่ผ่านมา สื่อทั่วโลกพร้อมใจกันฉายสปอตไลท์ไปยังไต้หวัน ที่ปรากฏตัวขึ้นมาเป็นตัวละครสำคัญในภารกิจการรักษาโรคระบาดที่เกิดจากไวรัส COVID-19 จากการที่รัฐบาลไต้หวันนำโดยประธานาธิบดีไช่ อิงเหวิน (Tsai Ing-wen) มีความตื่นตัวเป็นอย่างสูงต่อสถานการณ์การระบาด ทำให้สามารถวางกรอบและมาตรการรับมือสถานการณ์ไวรัสภายในไต้หวันได้อย่างทันท่วงที สามารถเข้าควบคุมการระบาดไว้ได้ในเวลาอันสั้น จนได้รับการยกย่องยอมรับจากในหลายประเทศให้เป็นตัวแบบในการบริหารจัดการภัยพิบัติ

ไต้หวันจึงได้กลับมาเป็นประเด็นศูนย์กลางของการสนทนาอีกครั้ง มีการหยิบยกประเด็นเรื่องสถานะความเป็นรัฐของไต้หวันในเวทีการเมืองระหว่างประเทศ ประเด็นเรื่องชานมไข่มุก ประเด็นเรื่องสิทธิของกลุ่ม LGBTiQ ภายในไต้หวันออกมาขยายมากมาย แต่สิ่งหนึ่งที่คนไม่ค่อยพูดถึงกันก็คือ ระบบการประกันสุขภาพของไต้หวัน ซึ่งเป็นปัจจัยสำคัญที่อยู่เบื้องหลังในความสำเร็จครั้งนี้

ทุกคนเท่ากัน: ความงดงามในสถาปัตยกรรมทางสาธารณสุขอย่าง NHI

ระบบประกันสุขภาพของไต้หวันได้รับการยกย่องมานานหลายปีแล้วในเรื่องของขีดความสามารถ และความกว้างขวางของตัวโครงการ (National Health Insurance หรือ NHI) ซึ่งถูกวางระบบให้สามารถเข้าถึงตัวคนและผู้ใช้งานทุกกลุ่มในฐานประชากรของไต้หวันไม่ว่าจะเยาวชน วัยทำงาน คนแก่ คนพิการ คนจน และคนรวย ทุกคนล้วนได้รับการคุ้มครองภายในระบบประกันสุขภาพนี้ทั้งหมด

ทุกวันนี้ (โดยเฉพาะช่วงฤดูของการหาเสียงเลือกตั้งในสหรัฐอเมริกา) ก็มักมีผู้ที่หยิบยกกรณีความสำเร็จของระบบ NHI ของไต้หวันมาเปรียบเทียบกับระบบประกันสุขภาพของสหรัฐอเมริกาให้เห็นอยู่เป็นนิจ บ้างก็ว่าสหรัฐอเมริกานั้นมีระบบที่เน้นตลาดและการแสวงหาผลกำไรมากเกินไปจนขาดมิติทางด้านมนุษยธรรม จนมีผู้ป่วยหลายรายที่มีรายได้น้อยนั้นเลือกที่จะปล่อยให้ตัวเองเสียชีวิตมากกว่าจะต้องยอมตกเป็นหนี้ค่ารักษาพยาบาล

ชาวอเมริกันพบแพทย์ครั้งหนึ่งอาจมีค่าใช้จ่ายหลัก 100 ดอลลาร์สหรัฐ หรือประมาณ 3,000 บาท ผิดกับไต้หวันที่เวลาเข้าโรงพยาบาลไปพบแพทย์นั้น ไม่ว่าจะมาจากชนชั้นใดทุกคนล้วนได้รับการรักษาอย่างเท่าเทียม พบแพทย์ครั้งหนึ่งมีค่าใช้จ่ายไม่ถึง 1,000 บาท บางครั้งรวมค่ายาและบริการอื่นๆ แล้วก็ยังไม่เกิน 500 บาท

กิตติศัพท์ของระบบ NHI (ที่มีอายุยืนยาวเกือบ 3 ทศวรรษนี้) จึงเป็นเสมือนเป้าหมายทางอุดมคติของนักนโยบายด้านสาธารณสุขในหลายประเทศทั่วโลก ทุกปีจะมีเหล่าแพทย์ นักวิชาการ เจ้าหน้าที่รัฐบาลและบุคลากรที่เกี่ยวข้องในแวดวงสาธารณสุขต้องเดินทางมายังไต้หวันเพื่อทำการศึกษาโครงสร้างและกลไกของตัวระบบดังกล่าวนี้เป็นประจำ

ในปี 2016-2017 นั้น ตัวเลขของผู้ที่มาติดต่อขอเยี่ยมชมการทำงานของระบบ NHI สูงถึงกว่า 700 คน จาก 50 กว่าประเทศทั่วโลก สิ่งเหล่านี้เป็นเครื่องชี้วัดที่สำคัญถึงการยอมรับในความมีประสิทธิภาพและความครอบคลุม (inclusiveness) ของตัวระบบ NHI อันแสดงออกผ่านสายตาของประชาคมโลกที่มีต่อไต้หวัน NHI จึงกลายเป็นสัญลักษณ์และนโยบายชูโรงความสำเร็จที่ไต้หวันมี ไม่ว่าจะมีการจัดการเลือกตั้งรัฐบาลใหม่สักกี่ครั้งตลอด 20 ปีมานี้

แทบไม่มีนักการเมืองคนใด หรือพรรคใด ไม่ว่าจะ ก๊กมินตั๋ง (KMT) หรือ ประชาธิปไตยก้าวหน้า (DPP) กล้าที่จะแตะต้องนโยบาย NHI เพราะเมื่อใดก็ตามที่รัฐบาลมีความพยายามจะตัด/ลดงบประมาณ หรือเพิ่มเบี้ยประกันที่ประชาชนต้องจ่าย คะแนนความนิยมและภาพลักษณ์รัฐบาลจะตกต่ำลงทันที เพราะประชาชนจะรู้สึกถูกคุกคาม และถูกแย่งชิงสิทธิอันพึงมีพึงได้ต่อการเข้าถึงการรักษาพยาบาลของพวกเขา ทำให้ตั้งแต่ที่ไต้หวันมีการพัฒนาระบบสถาปัตยกรรมทางการสาธารณสุขอย่าง NHI นี้ขึ้นมาในช่วงกลางของทศวรรษที่ 1990 นั้น มีเพียง 2 ครั้งเท่านั้นที่รัฐบาลสามารถสั่งการให้เพิ่มการจ่ายเบี้ยประกันได้

การทำงานของระบบ NHI นั้นจะดำเนินการโดยมีสำนักบริหารนโยบายการประกันสุขภาพแห่งชาติ (NHIA) ภายใต้กระทรวงสาธารณสุขและสวัสดิการ คอยจัดแจงดูแลระบบสวัสดิการด้านการรักษาพยาบาลให้แก่ประชาชนชาวไต้หวันทุกภูมิภาค (รวมชนพื้นเมืองชาวอะบอริจินส์ในทางตะวันออกด้วย) กว่า 24,000,000 คน (ก่อนปี 1995 นั้นมีประชากรเพียงไม่เกิน 10,000,000 คนเท่านั้นที่เข้าถึงสิทธิการรักษาพยาบาลของรัฐ เพราะรัฐสงวนไว้ให้แค่ชาวนาชาวไร่ ชาวประมง และพวกเจ้าหน้าที่ของราชการเป็นหลัก)

มีโรงพยาบาลเอกชนเข้าร่วมอยู่ในโครงการ NHI นี้มากกว่า 90 เปอร์เซ็นต์ของจำนวนทั้งหมด เนื่องจากโรงพยาบาลในไต้หวันส่วนใหญ่เป็นโรงพยาบาลและสถานพยาบาลเอกชน (โรงพยาบาลรัฐที่มีมักจะเป็นโรงพยาบาลประเภทห้องแล็บสำหรับการวิจัยในมหาวิทยาลัย) เป็นเหตุผลหนึ่งที่ทำให้อัตราการเข้าถึงการรักษาพยาบาลภายในไต้หวันนั้นมีค่อนข้างสูง และตามกติกาของ NHI นั้น ไม่ว่าผู้ป่วยจะมีประวัติการรักษามาจากจังหวัดไหน เมืองไหน หรือโรงพยาบาลใด ก็ไม่ได้มีข้อบังคับที่ตายตัวว่าจะต้องกลับไปรักษายังโรงพยาบาลแห่งเดิมในทุกครั้งที่มีอาการป่วย

ตรงนี้เป็นเพราะ NHI นั้นใช้ระบบเทคโนโลยีฐานข้อมูลในการบริหารจัดการ บัตรประจำตัวของผู้ป่วยแต่ละคนจะทำหน้าที่ในการเก็บข้อมูลการรักษาพยาบาล และประวัติการรักษา รวมถึงข้อมูลการใช้โรงพยาบาลทุกกรณีไว้ในตัวบัตรสมาร์ทการ์ดเพียงใบเดียว ไม่ว่าจะเดินทางไปใช้บริการ ณ โรงพยาบาลแห่งใด แค่นำบัตรไปเสียบกับเครื่อง เจ้าหน้าที่ของโรงพยาบาลก็จะสามารถเข้าถึงข้อมูลเหล่านั้นได้ในทันที

ต้นทุนค่าใช้จ่ายในการปฏิบัติการและการบริหารงานของระบบ NHI จึงมีค่อนข้างต่ำ ใช้งบเพียงไม่เกิน 1 เปอร์เซ็นต์ของงบประมาณทั้งหมดในโครงการ ส่วนที่สหรัฐอเมริกานั้นค่าใช้จ่ายในสัดส่วนดังกล่าวมีมากกว่า 30 เปอร์เซ็นต์ ล่าสุดเมื่อปี 2013 ก็เพิ่งมีการนำระบบเทคโนโลยี Cloud (PharmaCloud) มาใช้เสริมในการบริหารจัดการฐานข้อมูลดังกล่าวให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น ทำให้การสั่งจ่ายยาของแพทย์ การเข้ามารับการรักษาพยาบาลของผู้ป่วยมีความเป็นระบบระเบียบมากขึ้น (หลังจากในช่วงแรกของการนำ NHI มาใช้มีการตรวจพบกรณีการทุจริตภายในระบบค่อนข้างสูง)

เมื่อมีระบบเทคโนโลยี Cloud เข้ามาก็ยิ่งช่วยให้ต้นทุนการบริหารของ NHI มีราคาที่ถูกลงไปมากกว่า 1,000,000,000 บาท อาจกล่าวได้ว่าไต้หวันนั้นสามารถควบคุมค่าใช้จ่ายในระบบประกันสุขภาพของตนเองค่อนข้างดี คือใช้งบทั้งหมดประมาณ 6 เปอร์เซ็นต์ ของ GDP เท่านั้น ซึ่งถือว่าน้อยมากเมื่อเทียบกับของสหรัฐอเมริกาที่ใช้มากกว่า 15 เปอร์เซ็นต์

ระบบประกันสุขภาพที่มีราคาถูกและอำนาจการเลือกเป็นของผู้ป่วย

จุดเด่นจุดสำคัญของระบบ NHI อย่างที่ได้กล่าวเกริ่นไว้ก็คือ ความครอบคลุมที่ทั่วถึงทั้งการรักษาภายในโรงพยาบาล สถานพยาบาล (ทั้งในฐานะผู้ป่วยใน-นอก) ห้องฉุกเฉิน คลินิก ทันตบริการ บริการเยี่ยมบ้านผู้ป่วยติดเตียง ไปจนถึงบริการด้านแพทย์ทางเลือกอย่างแพทย์แผนจีน และการสั่งจ่ายยาของแพทย์ ค่าใช้จ่ายเฉลี่ยในการพบแพทย์เพื่อตรวจอาการเบื้องต้นแต่ละครั้งมักตกอยู่ระหว่าง 60 ถึง 360 บาท ราคานี้รวมค่ายาที่แพทย์สั่งจ่ายแล้ว เพราะยาก็เป็นส่วนหนึ่งที่โครงการ NHI ให้การสนับสนุน

ผู้ป่วยยังสามารถเลือกสถานพยาบาลที่ต้องการเข้ารับการรักษาได้ ไม่ว่าจะที่คลินิกหรือโรงพยาบาลตามที่ตนเองสะดวก กรณีที่ผู้ป่วยมีความต้องการจะพบแพทย์เฉพาะทาง ก็สามารถเดินทางไปติดต่อขอรับการตรวจและรักษาโดยตรงกับสถานพยาบาลที่ดูแลกิจการด้านดังกล่าวได้ในทันที อาจมีค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมขึ้นมาประมาณ 200-300 บาท ไม่ต้องเสียเวลารอพบแพทย์เวชปฏิบัติ (GP) เพื่อขอรับใบส่งต่อผู้ป่วยแบบที่ประเทศอังกฤษ (ที่หากผู้ป่วยต้องการพบแพทย์เฉพาะทางจะต้องทำการนัดพบ GP ก่อนอย่างน้อย 1-2 ครั้งเพื่อตรวจอาการ รักษา และสังเกตอาการเบื้องต้นก่อนจะสามารถส่งตัวไปยังวอร์ดเฉพาะทางได้)

ระยะเวลาการรอเข้าพบแพทย์ ที่ไต้หวันนั้นระบบของ NHI ได้ทำการออกแบบไว้ให้การรอคิวเข้าพบแพทย์เป็นเรื่องที่รวดเร็ว ป้องกันการส่งผลกระทบต่อชีวิตประจำวันของผู้ป่วย และเพิ่มขีดความสามารถในการรักษาพยาบาลของทางสถานพยาบาลให้สามารถทำการรักษาผู้ป่วยได้มากในอัตราของแต่ละวันไปพร้อมๆ กัน

ส่วนประเด็นเรื่องต้นทุนค่าใช้จ่ายมวลรวมของตัวโครงการ NHI นั้นก็ตรงตามที่ชื่อของโครงการระบุ นั่นคือ NHI เป็นกองทุนประกันสุขภาพ ค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นของผู้ป่วยที่อยู่ภายใต้ความดูแลของ NHI นั้นจะประกอบไปด้วยแหล่งเงินทุนหลัก 3 แหล่ง

  • แหล่งที่หนึ่ง คือ เงินงบประมาณจากรัฐบาล
  • แหล่งที่สอง คือ เงินอุดหนุนจากนายจ้าง บริษัท ห้างร้านที่ต้องจ่ายให้กับลูกจ้าง หรือพนักงาน
  • แหล่งสุดท้าย คือ เงินสมทบที่ประชาชนต้องจ่ายเข้ากับกองทุนด้วยตัวเอง (หักเอาจากเงินเดือนในแต่ละเดือน)

เรียกรวมๆ กันว่าระบบร่วมจ่าย (copayments) หน่วยงานที่ทำการจัดบริหารโครงการ NHI จะนำเงินในส่วนนี้ไปทำการช่วยเหลือแบ่งเบาภาระค่าใช้จ่ายของผู้ป่วยเวลาที่พวกเขาเข้ามาใช้บริการรักษาพยาบาลภายในสถานพยาบาลในกำกับของ NHI แห่งต่างๆ ทำให้ค่าใช้จ่ายในการพบแพทย์และการรักษาพยาบาลแต่ละครั้งนั้นมีราคาที่ถูกลง เอื้อมถึงได้มากขึ้นในกลุ่มคนทุกชนชั้น

สำหรับในเรื่องของโครงสร้างเบี้ยประกันของคนแต่ละกลุ่มก็จะมีความแตกต่างกันออกไปอีกทีหนึ่ง ตามกลุ่มอาชีพและอุตสาหกรรมที่แต่ละคนทำงานสังกัดอยู่ และอัตราเงินเดือน-รายได้ที่แต่ละคนได้รับ รายได้มากก็ต้องเสียค่าเบี้ยประกันในปริมาณที่มากขึ้น รายได้น้อยก็มีการจ่ายในปริมาณที่น้อยลง ในขณะเดียวกันกลุ่มอาชีพและงานที่ไม่ได้มีระบบสัญญาจ้างที่ตายตัว หรือมีเส้นแบ่งที่แน่ชัดระหว่างความเป็นนายจ้างหรือลูกจ้าง เช่น คนทำธุรกิจส่วนตัว ก็อาจจะต้องแบกรับภาระค่าใช้จ่ายในเรื่องของเบี้ยประกันในสัดส่วนที่สูงขึ้น (เพราะไม่มีนายจ้างหรือตัวบริษัทต้นสังกัดมาเป็นผู้แบ่งเบาภาระในการจ่ายเงินเข้ากองทุน NHI ให้)

อีกกรณีหนึ่งคือ กรณีการยกเว้นซึ่งทางรัฐบาลให้สิทธิโอกาสในการไม่ต้องจ่ายเบี้ยประกัน โดยที่ทางรัฐบาลจะเป็นผู้ให้การสนับสนุนรายจ่ายในส่วนนี้เองเต็มจำนวน 100 เปอร์เซ็นต์ เช่น คนท้อง ผู้ยากไร้ ผู้มีรายได้น้อย ทหารผ่านศึก ทหารเกณฑ์ ข้าราชการทหาร รวมไปถึงคู่สมรสของผู้รับราชการทหารที่เสียชีวิตไปแล้วด้วย (นอกเหนือไปจากนี้ทุกคนต้องจ่ายเบี้ยเข้าไปสมทบกองทุนของ NHI กันหมดเป็นเงื่อนไขบังคับ ไม่เว้นแม้แต่ชาวต่างชาติที่เข้ามาอาศัยหรือทำงานอยู่ในไต้หวัน)

การใช้ระบบสมทบร่วมจ่ายเข้าสู่กองทุนประกันสุขภาพของไต้หวันนี้ เป็นกลไกสำคัญที่ช่วยให้รัฐบาลและประชาชนชาวไต้หวันไม่ต้องแบกรับภาระค่าใช้จ่ายของการรักษาพยาบาลภายในระบบที่มากจนเกินไป จากการออกแบบให้ทุกฝ่ายในสังคมร่วมกันจ่ายเบี้ยในสัดส่วนของตนเอง ไม่ให้ฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งรับภาระค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่มากจนเกินกำลังของตนเอง ซึ่งสัดส่วนที่เป็นที่นิยมมากที่สุดคือ รัฐบาลจ่ายสมทบเข้ากองทุนให้ 10 เปอร์เซ็นต์ นายจ้าง/บริษัทห้างร้านต้นสังกัดจ่ายให้ 60 เปอร์เซ็นต์ และอีก 30 เปอร์เซ็นต์ เป็นการหักเอาจากเงินเดือนของประชาชน

อนึ่ง ตัวเลข 30 เปอร์เซ็นต์ ที่ถูกกล่าวถึงนี้ไม่ใช่การหักเงินเป็นจำนวน 30 เปอร์เซ็นต์ของเงินเดือนทั้งหมด แต่หมายถึง สัดส่วน 30 เปอร์เซ็นต์ของเงินประกันที่จะถูกรวมส่งเข้ากองทุน NHI ในชื่อของบุคคลนั้นๆ เป็นส่วนที่ตัดออกมาจากเงินเดือนของเขา (สมมุติว่าเงินที่จะถูกส่งเข้ากองทุนทุกๆ เดือนในชื่อของ A นั้นมีอยู่ 100 บาท ใน 100 บาทนี้ 60 บาท จะเป็นเงินที่นายจ้างของ A จ่ายให้กับกองทุน NHI อีก 30 บาท จะเป็นเงินที่ถูกหักออกมาจากเงินเดือนหลักของนาย A ส่วนอีก 10 บาท จะเป็นเงินที่รัฐบาลจ่ายสมทบให้ รวมเป็น 100 บาทพอดี)

ส่วนประเด็นที่ว่าแต่ละคนมีต้นทุนในการเข้าถึงสวัสดิการของ NHI เท่าไรหรือกี่บาทนั้นจะขึ้นอยู่กับฐานเงินเดือนที่คิดตามขั้นบันไดของ NHI ซึ่งส่วนมากจะกำหนดกรอบไว้ให้ไม่เกิน 3-5 เปอร์เซ็นต์ของเงินเดือน (เวลาคำนวณก็ให้ใช้ตัวเลขที่ได้มาจาก 3-5 เปอร์เซ็นต์ ของเงินเดือนตนเองนั้นมาเข้าสูตรคำนวณ 60-30-10 ก็จะทราบได้ว่าในแต่ละเดือนนั้นตนเองมีสัดส่วนที่ต้องจ่ายเข้ากองทุน NHI เท่าไร นายจ้างของตนเองต้องจ่ายในสัดส่วนเท่าไร และรัฐบาลจะมีส่วนต้องจ่ายให้เท่าไร)1

ข้อจำกัดของ NHI: สวรรค์อยู่ที่คนป่วย ส่วนนรกนั้นเป็นของหมอ

จุดนี้ทำให้ระบบประกันสุขภาพแบบ NHI ค่อนข้างเป็นที่นิยม ผู้คนและประชาชนในประเทศมีช่องว่าง หรือความเหลื่อมล้ำด้านการเข้าถึงบริการสุขภาพลดลง สามารถเข้ามาใช้บริการโรงพยาบาลและคลินิกใกล้บ้านได้อย่างไม่ต้องกังวลเรื่องค่าใช้จ่ายที่เกินตัว เพราะค่าใช้จ่ายสำหรับบริการที่เกิดขึ้นในโรงพยาบาลนั้นถูกนำไปหักเอากับเบี้ยประกันที่คนไข้และนายจ้างของคนไข้รวมถึงรัฐบาลหักสำรองจ่ายเข้ากองทุนไปก่อนหน้านั้นแล้ว และเบี้ยประกันที่ประชาชนต้องจ่ายก็ไม่ได้มีราคาสูงมาก (เฉลี่ยจ่ายเดือนละไม่เกิน 1,000 บาท)

อย่างไรก็ดี ถึงแม้ระบบ NHI ของไต้หวันจะได้รับการยกยอปอปั้นจากสื่อสายสังคมนิยมในสหรัฐอเมริกา อย่าง Vox ว่าเป็นระบบการจัดการสวัสดิการด้านสุขภาพในอุดมคติ และมีความใกล้เคียงกับนโยบาย Medicare-for-All ของ เบอร์นี แซนเดอร์ส (Bernie Sanders) มากที่สุด แต่ก็ไม่ได้แปลว่าสถาปัตยกรรมทางด้านสุขภาพที่ NHI สร้างขึ้นมานั้นจะปราศจากข้อจำกัด และช่องว่างที่ก่อให้เกิดปัญหาไปเสียทีเดียว ด้วยความที่ NHI นั้นเป็นระบบที่ถูกออกแบบมาให้เกิดการช่วยเหลือ รวบรวมคนทุกกลุ่มเข้ามาอยู่รวมกันภายใต้ระบบประกันสุขภาพระบบเดียวกัน แล้วแจกจ่ายกระจายโอกาสการเข้าถึงทรัพยากรการรักษาออกไปในวงกว้างมากที่สุด สถิติการเข้ามาใช้สิทธิการรักษาพยาบาลภายในสถานพยาบาลแห่งต่างๆ จึงเพิ่มขึ้นเป็นเท่าตัวในทันทีหลังนโยบาย NHI คลอดออกมาใช้ในช่วงปี 1995

ปัจจุบันคนไต้หวันไปพบแพทย์กันเฉลี่ยปีละไม่ต่ำกว่า 12-15 ครั้ง ถือว่าเยอะมากเมื่อเทียบกับสถิติจากประเทศในกลุ่ม OECD ประเทศอื่นๆ ที่มีค่าเฉลี่ยอยู่ที่ 5 ครั้งเท่านั้น หลายคนนิยมมาห้องฉุกเฉินด้วยเหตุผลที่ไม่ฉุกเฉิน เช่น สิวแตก ฟกช้ำดำเขียว ยุงกัด น้ำเข้าหู เป็นหวัด เพราะมาพบแพทย์แล้วมักได้ยาจำนวนมากกลับไปบ้านในราคาที่เหมือนแจกฟรี ซึ่งบางครั้งยาบางตัวก็ถูกสั่งจ่ายโดยไม่จำเป็นเช่นกัน

ในส่วนนี้จะโทษแต่ประชาชนก็คงไม่ได้ เพราะคนที่มีอำนาจการสั่งจ่ายยาก็คือแพทย์ ซึ่งก็เป็นพนักงานของโรงพยาบาลเอกชน การสั่งยาหรือการเพิ่มบริการและการนัดหมายคนไข้นอกเหนือจากที่มีความจำเป็นก็จะทำให้แพทย์คนที่สั่งหรือเชียร์นั้นได้ส่วนแบ่งของรายได้ที่โรงพยาบาลได้รับเพิ่มเข้ามาในเงินเดือนด้วย ด้วยสภาพเงื่อนไขลักษณะนี้ โดยเฉพาะช่วงก่อนที่จะมีการนำระบบ Cloud หรือฐานข้อมูล PharmaCloud เข้ามาใช้ในแวดวงสาธารณสุขที่ไต้หวันเมื่อประมาณปี 2013 นั้น มีการสั่งตรวจร่างกายด้วยเครื่อง CT Scan และ MRI ไปหลายต่อหลายครั้งอย่างทิ้งขว้าง (20 เปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วยที่แพทย์สั่งให้ไปทำการตรวจร่างกายด้วยเครื่องมือดังกล่าวนั้น แทบไม่ได้กลับมารับผลการตรวจ พอมีอาการที่เข้าข่าย หรือรู้สึกระแวงสงสัยในร่างกายตัวเองก็ไปทำการตรวจที่โรงพยาบาลอื่น แล้วรับยาเพิ่มซ้ำซ้อนต่ออีกรอบ ทั้งๆ ที่ยาชุดเก่าที่ได้ไปจากโรงพยาบาลแรกก็ยังใช้ไม่หมด) คิดเป็นมูลค่าความเสียหายมากกว่า 2,000,000,000 บาท โดยที่ประชาชนไม่ได้รับรู้ แพทย์เจ้าของไข้ที่สั่งจ่ายก็ไม่ได้ใส่ใจ เพราะท้ายที่สุดคนที่จ่ายเงินหรือรับภาระด้านค่าใช้จ่ายหลักคือกองทุน NHI ไม่ใช่ทางโรงพยาบาล

อีกปัญหาหนึ่งคือ เมื่อคนไข้แต่ละคนพร้อมใจกันมาโรงพยาบาลเฉลี่ยเดือนละ 1 ครั้งทุกๆ เดือนตลอดปี ห้องตรวจภายในโรงพยาบาลจึงเป็นสถานที่ที่แออัด วุ่นวายเอามากๆ บวกกับเงื่อนไขด้านเวลาที่จำกัด ซึ่งแพทย์ต้องเร่งทำการตรวจผู้ป่วยให้เสร็จเพื่อที่จะสามารถตรวจและรักษาผู้ป่วยต่อวันให้ได้มากที่สุด ทำให้แพทย์หนึ่งคนต้องรับภาระในการตรวจคนไข้มากกว่า 2-3 คนในเวลาเดียวกัน เวลาที่แพทย์ใช้ร่วมกับผู้ป่วยหรือตรวจคนไข้แต่ละคนก็จะมีค่อนข้างจำกัดลงด้วย สร้างภาระและความลำบากใจให้กับเหล่าคนเป็นแพทย์ในไต้หวันจำนวนมาก

หากวัดกันในเชิงตัวเลขนั้น จำนวนแพทย์และพยาบาลต่ออัตราผู้ป่วยในไต้หวันมีเพียงประมาณ 1.7 คนต่อผู้ป่วย 1,000 คนเท่านั้น ส่วนพยาบาลนั้นมีประมาณ 5.7 คน ถือว่าน้อยกว่ามาตรฐานของประเทศกลุ่ม OECD ไปเกือบ 1 เท่าตัว

จากมุมดังกล่าว อาจกล่าวได้ว่าไต้หวันนั้นมีปัญหาการขาดแคลนแรงงานทางด้านสาธารณสุขที่ค่อนข้างรุนแรง โดยเฉพาะในแถบชนบท ชั่วโมงการทำงานในแต่ละสัปดาห์ของแพทย์ถูกเพิ่มขึ้นมาเป็น 80-100 ชั่วโมงต่อสัปดาห์ (เฉลี่ยเกินวันละ 12 ชั่วโมง) เหตุที่เป็นเช่นนี้ เพราะอาชีพแพทย์นั้นไม่ได้รับการบรรจุให้เป็นอาชีพที่กฎหมายแรงงาน (Labor Standards Act) คุ้มครอง ทำให้ชั่วโมงการทำงานของบุคลากรสาธารณสุขในไต้หวันนั้นมักทะลุเกินกรอบข้อจำกัดอยู่เป็นประจำ

สภาพการณ์ลักษณะนี้ทำให้แพทย์และบุคลากรหลายคนในระบบ NHI ต้องล้มป่วยลง จากการทำงานแบบใช้แรงงานอย่างหนักไม่มีวันพักผ่อนที่เพียงพอ ตรงจุดนี้หากมีใครที่ล้มป่วยลงด้วยอาการรุนแรงจนไม่สามารถปฏิบัติงานต่อได้ การนำเรื่องขึ้นสู่ศาลเพื่อเรียกร้องค่าเสียหายก็จะยากเย็นมากเช่นกัน เพราะไม่มีกฎหมายแรงงานคุ้มครอง แม้จะมีการร่วมต่อสู้รณรงค์ประท้วงกันมาเกือบ 1 ทศวรรษแล้วก็ตาม

จากสภาพชีวิตที่ย่ำแย่บวกกับเงื่อนไขการทำงานที่บีบคั้นนี้ ทำให้บางครั้งมีการกล่าวติดตลกกันในหมู่แพทย์ที่ไต้หวันว่า “ในไต้หวันนั้น คนที่ป่วย หรือมีโรคประจำตัวนั้นเหมือนอยู่บนสวรรค์ แต่คนเป็นหมอนั้นเหมือนตกไปอยู่ในนรกทั้งเป็น” ฐานเงินเดือนเดือนละ 150,000-300,000 บาท ของกลุ่มแพทย์และบุคลากรเฉพาะทางทางด้านสาธารณสุขในปัจจุบันนั้นจึงแทบไม่ใช่เหตุผลที่แข็งแรงพอจะดึงดูดคนให้อยากเข้ามาทำงานเป็นแพทย์ในไต้หวันได้เลย (ปัจจุบันไต้หวันมีสถิติแพทย์ทั้งหมดประมาณ 50,000 คน)

จำนวนแพทย์พร้อมใช้งานที่ถูกผลิตออกมาจากโรงเรียนแพทย์ในแต่ละปีก็มีแค่ประมาณปีละ 1,000-1,300 คน และในจำนวนดังกล่าวนี้พอต้องมาเจอสภาพการทำงานที่ขูดรีดภายในระบบ หลายคนจึงเลือกจะฉวยโอกาสหนีไปทำงานยังต่างประเทศที่มีระบบการบริหารจัดการ และเงื่อนไขการทำงานที่ดีกว่า ชั่วโมงการทำงานสั้นกว่า อย่างสิงคโปร์ และจีน (ที่ตอนนี้กำลังมีกระแสการเติบโตของการท่องเที่ยวเพื่อรักษาพยาบาลอยู่) ในขณะที่บางกลุ่มก็เลือกที่จะหันไปเรียนต่อเฉพาะทางในสาขาที่มีชั่วโมงการทำงานไม่หนักมาก เช่น ศัลยศาสตร์ด้านความงาม ผิวหนัง สายตา จิตแพทย์ เป็นต้น

และปัญหาข้อสุดท้ายคือ สังคมไต้หวันนั้นได้เปลี่ยนเข้ามาสู่สังคมผู้สูงอายุอย่างเต็มตัวแล้ว ประชากร 15 เปอร์เซ็นต์ กลายเป็นผู้ที่มีอายุมากกว่า 65 ปี และกำลังจะเพิ่มขึ้นมาเป็น 25 เปอร์เซ็นต์ภายในไม่เกิน 20 ปีข้างหน้านี้ ค่าใช้จ่ายในด้านสุขภาพและการรักษาพยาบาลภายในไต้หวันจะเพิ่มขึ้นเป็นทวีคูณในภายหลังอย่างแน่นอน

หากพิจารณาเอาจากสถิติค่าใช้จ่ายของโครงการในปี 2011 ที่ค่าใช้จ่ายในส่วนของการดูแลรักษาผู้ป่วยสูงวัยนั้นกินปริมาณไปมากกว่า 1 ใน 3 ของงบประมาณรายจ่าย NHI ทั้งหมด ยิ่งโดยเฉพาะที่ไต้หวันนั้นมีการบรรจุยาและบริการด้านการรักษาโรคมะเร็งเข้าไปไว้ในกองทุน NHI ด้วย เมื่อมาบวกรวมกับประเด็นการคัดค้านของประชาชนไต้หวันที่มีแนวโน้มสูงว่าจะไม่มีการยินยอมหากทางรัฐบาลนำนโยบายเพิ่มค่าใช้จ่ายในเบี้ยประกันรายเดือนของแต่ละคน มาเรียกร้องให้พวกเขาต้องจ่ายเงินเข้ากองทุนมากขึ้น ในอนาคตหากไต้หวันก้าวเข้าสู่สังคมสูงวัยแบบรุนแรง (super aged) เมื่อใด ระบบ NHI และกองทุนการดูแลค่ารักษาพยาบาลภายใต้โครงการดังกล่าวอาจได้รับผลกระทบและเสียหายอย่างรุนแรง จากการไม่มีงบประมาณที่เพียงพอในการนำจ่ายสมทบค่ารักษาพยาบาลและยารักษาโรคที่แต่ละโรงพยาบาลใช้ในการรักษาคนไข้ และต่อให้ไม่มีนโยบายเพิ่มเบี้ยประกัน แต่ในอนาคตสถานการณ์ก็มีแนวโน้มที่จะบีบคั้นให้ทาง NHI ปรับลดสิทธิและบริการบางส่วนออกจากบัญชีการดูแลของโครงการ จากภาวะขาดแคลนงบฯ ก็เป็นได้

Super Aged ความท้าท้ายของ NHI

โดยสรุปแล้ว แม้ว่าไต้หวันจะมีความก้าวหน้าในการพัฒนาระบบประกันสุขภาพและสวัสดิการด้านการรักษาพยาบาลขึ้นมาใช้ จนได้รับการยกย่องให้อยู่ในระดับแนวหน้าด้านคุณภาพชีวิตของเอเชียก็ตาม แต่โดยตัวรายละเอียดภายในระบบของ NHI เองก็ยังมีช่องโหว่ที่จำเป็นต้องแก้ไข และเป็นความท้าทายของรัฐบาล รวมถึงฝ่ายนโยบายที่เกี่ยวข้องกันอยู่อีกหลายจุด ไม่ว่าจะการจัดการปัญหาผู้ป่วยล้นโรงพยาบาล ปัญหาการใช้สิทธิการรักษาพยาบาลในประเด็นที่มีความจำเป็นน้อย หรือไม่ถูกวิธี ปัญหาการขาดแคลนแรงงานทางด้านสาธารณสุข และที่สุด คือปัญหาด้านงบประมาณที่อาจทะลักเกินจนควบคุมไม่ได้ในอนาคต

จากปัจจัยด้านสภาพแวดล้อมที่เป็นสังคมผู้สูงอายุ ซึ่งค่อยๆ บ่มเพาะและก่อตัวขึ้นมามากกว่า 10 ปีแล้ว ปัจจัยส่วนที่กล่าวมาข้างต้นอาจจะไม่ได้ส่งผลกระทบสืบเนื่องถึงกัน แต่ทั้งหมดล้วนแต่เป็นเชื้อไฟที่ขยายความเป็นไปได้ในการทำให้ระบบ NHI และสวัสดิการสุขภาพของไต้หวันอ่อนแอลงได้ทั้งสิ้น ตลอด 25 ปีที่ผ่านมานั้น NHI พิสูจน์ได้แล้วว่ารัฐบาลสามารถออกแบบระบบประกันสุขภาพที่กระจายโอกาสให้คนอย่างทั่วถึงได้ ขั้นต่อไปจึงควรเป็นการพิสูจน์ว่าระบบที่ถูกออกแบบขึ้นมานั้นสามารถคงอยู่ต่อไปได้อย่างยั่งยืน

เชิงอรรถ

  1. สูตร 60-30-10 ไม่ใช่สูตรสากลของทุกอาชีพ แต่ละอาชีพก็อาจมีสัดส่วนที่แตกต่างกันออกไป แต่ที่ยกสูตรนี้ขึ้นมาเพราะคนส่วนมากในไต้หวันทำงานเป็นลูกจ้าง/พนักงานในระบบบริษัทเอกชนซึ่งใช้สูตร 60-30-10

 

แหล่งอ้างอิง

สำนักงานบริหารประกันสุขภาพแห่งชาติ กระทรวงสาธารณสุขและสวัสดิการไต้หวัน
บทความ: Health Care for All: The Good & Not-So-Great of Taiwan’s Universal Coverage จาก The News Lens International

Author

ปรีชภักดิ์ ทีคาสุข
อดีตนักวิจัยฝึกหัดจากสถาบัน Richardson ประเทศอังกฤษ สนใจในประเด็นทางด้านภูมิรัฐศาสตร์ กับยุทธศาสตร์ทางด้านการทูตของจีน และไต้หวัน รวมถึงประเด็นอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับนโยบายต่างประเทศ มีประสบการณ์ทางด้านมานุษยวิทยาเล็กน้อย ปัจจุบันกำลังศึกษาประเด็นเกี่ยวกับโรฮิงญา และความเป็นไปทางภูมิรัฐศาสตร์ของการเมืองโลก