‘เป็นคนตรงไปตรงมา รักความดี เกลียดความชั่ว คิดนอกกรอบ ไม่ยอมอยู่เฉย และอยากทำเรื่องใหญ่’
คือนิยามที่ นายแพทย์สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์ กล่าวถึง นายแพทย์ประเสริฐ ผลิตผลการพิมพ์ ผู้เป็นทั้งเพื่อนร่วมวงการสาธารณสุข เพื่อนร่วมงานในมูลนิธิสดศรี-สฤษดิ์วงศ์ (มสส.) เมื่อครั้งหมอประเสริฐรับตำแหน่งเลขาธิการ และเพื่อนร่วมอุดมการณ์
จากเรื่องเล่าของหมอสมศักดิ์ ประธานกรรมการมูลนิธิสาธารณสุขแห่งชาติ (มสช.) อาจพออนุมานได้ว่า คนทั้งคู่มีดีเอ็นเอใกล้เคียงกัน ไม่ว่าจะความชอบในการดูหนัง การเขียนบทความ วิสัยทัศน์การทำงาน ตลอดจนเจตจำนงในการขับเคลื่อนประเด็นสาธารณสุขเพื่อยังประโยชน์แก่คนหมู่มาก ในยุคที่หมอกลุ่มหนึ่งต้องเผชิญกับความท้าทาย การตั้งคำถาม และข้อโต้แย้งนานัปการ เพื่อให้ได้มาซึ่งหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า หรือที่เราเรียกกันติดปากว่า ‘30 บาทรักษาทุกโรค’
การสนทนานี้ย้อนไปยังยุคแรกเริ่ม นับตั้งแต่ นายแพทย์สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ และคณะทำงาน มองเห็นสถานการณ์สาธารณสุขไทยที่สามารถยกระดับไปสู่โมเดลที่ดีที่สุดในการสร้างระบบหลักประกันสุขภาพให้ประชาชนเข้าถึงบริการได้อย่างถ้วนหน้า ภายใต้บรรยากาศตึงเครียดทางการเมือง ว่าระบบนี้จะสร้างประโยชน์ต่อผู้คน หรือสร้างภาระทางการเงินให้แก่ประเทศชาติกันแน่
แน่นอนว่า ณ ขณะนั้น ไม่มีใครล่วงรู้ว่าในทางปฏิบัติแล้ว ระบบนี้จะออกหัวหรือก้อย แต่อย่างที่เรารู้กันว่า นโยบายดังกล่าวสามารถยืนระยะมาได้กว่า 20 ปี จวบจนปัจจุบัน ประชาชนเข้าถึงบริการสุขภาพที่มีมาตรฐานและมีประสิทธิภาพโดยเสมอหน้า และที่แน่ๆ ไม่ทำให้ประเทศถังแตก
สำหรับหมอสมศักดิ์ แม้ระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าในวันนั้นจะถูกออกแบบมาอย่างรัดกุมเพียงใดก็ตาม แต่ไม่อาจสำเร็จได้ดังเช่นทุกวันนี้หากไร้ซึ่งสปิริตของบุคลากรทางการแพทย์ ไล่เลียงตั้งแต่เจ้าหน้าที่สาธารณสุข หมอ พยาบาล เภสัชกร อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน ภาคประชาสังคม ไปจนถึงเจ้าหน้าที่สถานีอนามัย ที่เชื่อมั่นว่าระบบหลักประกันสุขภาพมีความสำคัญ และทุ่มเทปฏิบัติงานอย่างเต็มที่เพื่อให้ระบบนี้เดินหน้าต่อไป
หมอประเสริฐ ผลิตผลการพิมพ์ เมื่อครั้งเป็นคณะกรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐานสถานบริการสาธารณสุข สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) และเป็นแพทย์ที่เล็งเห็นประโยชน์ของนโยบายดังกล่าว คือผู้ที่หมอสมศักดิ์กล่าวว่า เป็นผู้ที่พยายามขับเคลื่อนนโยบายในทางปฏิบัติ เพื่อก่อให้เกิดประโยชน์สูงสุดต่อประชาชนอย่างสุดความสามารถ
หมอประเสริฐในความทรงจำของหมอสมศักดิ์เป็นอย่างไร
มีหลายมุมเลย มุมที่หนึ่งคือหมอประเสริฐเป็นคนเก่ง ผมได้ยินมาว่า คุณหมอได้ทุนเล่าเรียนหลวง แล้วไม่ไปเมืองนอก บังเอิญผมเป็นนักเรียนทุนเล่าเรียนหลวงคนแรกที่ไม่ไปเมืองนอก ตอนนั้นจึงถามหาอยู่ว่า ใครกันนะที่เป็นพวกบ้าพอๆ กัน (หัวเราะ) ฉะนั้นผมเลยรู้สึกว่าคุณหมอเป็นคนที่มีอะไรน่าสนใจ
อย่างที่สองที่อาจจะสำคัญกว่าคือ หมอประเสริฐเป็นคนที่มองนอกกรอบเก่ง ถึงแม้จะเป็นหมอเหมือนกัน มีประวัติเป็นนักเรียนทุนเหมือนกัน แต่เราไม่เคยได้เจอกันเลยในตอนนั้น มารู้จักกันก็ตอนหมอประเสริฐเขียนบทความเกี่ยวกับเรื่องที่ว่า การอ่านการ์ตูนญี่ปุ่นไม่ใช่เรื่องผิดปกติ พ่อแม่ไม่ควรโกรธ ส่วนตัวผมก็ไม่คิดว่าสื่อจะมีแต่ด้านลบ พอได้มาอ่านงานของหมอประเสริฐจึงเห็นชัดว่า คุณหมอไม่ได้มีแต่ความเชื่อ แต่มีความรู้ด้วย
อย่างที่สาม หมอประเสริฐไม่ได้เป็นคนที่เก่งแล้วคิดอยู่อย่างเดียว แต่พยายามทำให้สังคมดีขึ้น บทความว่าด้วยเรื่องการดูการ์ตูนญี่ปุ่นถือเป็นตัวอย่างเล็กๆ ที่เชื่อว่าต้องไปเปลี่ยนความเชื่อของผู้คน ซึ่งหลังจากนั้นผมมีโอกาสชวนคุณหมอมาทำงานเรื่องการศึกษาร่วมกับภาคีในมูลนิธิสดศรี-สฤษดิ์วงศ์
หมอประเสริฐเป็นคนตรงไปตรงมา รักความดี เกลียดความชั่ว เพราะฉะนั้นเวลาคุณหมอทำงาน บางทีก็มีความทุกข์เพราะว่าคนที่ไม่ได้ดั่งใจมีเยอะกว่า สรุปก็คือเป็นคนเก่ง เป็นคนที่มองนอกกรอบ เป็นคนที่ไม่ยอมอยู่เฉย และอยากทำเรื่องใหญ่
บทบาทของหมอประเสริฐในฐานะเลขาธิการมูลนิธิสดศรี-สฤษดิ์วงศ์ เป็นอย่างไรบ้าง
มูลนิธิสดศรี-สฤษดิ์วงศ์ ตั้งขึ้นโดย คุณหมอสฤษดิ์วงศ์ วงศ์ถ้วยทอง และภรรยาคือ คุณหญิงสดศรี โดยท่านตั้งใจจะเอาเงินเก็บของตัวเองมาทำเรื่องการศึกษาเพื่อพัฒนาอนาคตของชาติ และตั้งใจทำสิ่งที่เรียกว่าปฏิรูปการศึกษา โดยมีวิธีคิดคือเราจะไม่เน้นการแก้ปัญหาที่กระทรวงศึกษาธิการ เพราะการปฏิรูปการศึกษาที่ผ่านมาของรัฐบาล ส่วนมากจะไปเน้นเรื่องการปฏิรูประบบโรงเรียนและระบบกระทรวง แต่มูลนิธิสดศรีฯ จะเน้นเรื่องการเรียนรู้
ทีมงานมูลนิธิสดศรีฯ สมัยนั้นสนใจเรื่องการจัดการเรียนรู้ของเด็กในห้องเรียน หมอประเสริฐก็สนใจตรงกัน เลยมารับหน้าที่นี้ แล้วเน้นการทำให้ครูกับห้องเรียนดีขึ้น ขณะเดียวกันก็พยายามขยับออกจากระบบใหญ่ด้วย เพราะโรงเรียนส่วนใหญ่ในประเทศไทยขึ้นกับกระทรวงศึกษาธิการ ถ้าพูดกันตรงไปตรงมา ตอนแรกหมอประเสริฐก็ไม่ได้อยากทำนัก เพราะเห็นความเฉื่อยความช้าของระบบ ยิ่งการปฏิรูปการจัดการเรียนการสอนเป็นเรื่องที่ต้องลงลึกพอสมควร ไม่ใช่การจัดการงบประมาณหรือโครงสร้างอำนาจอย่างเดียว ซึ่งหมอประเสริฐอยากทำเรื่องที่เกิดผลกับเด็กๆ ได้จริง
ตอนนั้นเราจึงทำในระดับโรงเรียน ครู และเด็ก ซึ่งก็เป็นไปตามคาด คือเวลาหมอประเสริฐจัดกิจกรรมคุยกับครูและคนที่เกี่ยวข้อง คุณหมอรู้ลึก แล้วรู้จริง ช่วยตอบปัญหา ช่วยชี้ประเด็น ทีมงานก็สนุก ส่วนโรงเรียนและครูที่มาร่วมเขาก็สนุกแล้วได้ประโยชน์เยอะ
ขณะเดียวกัน หมอประเสริฐเองก็มีข้อจำกัดเพราะเป็นข้าราชการโรงพยาบาลเชียงรายประชานุเคราะห์อยู่ ซึ่งตามหลักการทั่วไป ถ้าเราได้ข้าราชการดีๆ มาช่วยงาน เราก็จะทำหนังสือถึงเจ้านายของเขา เพื่อขอให้เจ้านายอนุญาตให้เดินทางมากรุงเทพฯ สัปดาห์ละ 2-3 วัน ส่วนค่าใช้จ่ายต่างๆ ทางมูลนิธิจะจัดการให้โดยไม่รบกวนโรงพยาบาลต้นสังกัด
แต่หมอประเสริฐบอกว่า อย่าเลย ผมจึงได้รู้จักหมอประเสริฐมุมนี้มากขึ้น มุมของการเป็นวีรชนเอกชน ตอนนั้นคุณหมอคงมีเหตุผลหลายอย่าง ถ้าผมถามก็คงจะดี แต่ผมตีความเองว่า คุณหมอไม่อยากเป็นหนี้บุญคุณใครโดยเฉพาะเจ้านาย
ผมเรียนตรงๆ ว่า ผมเป็นห่วงนะ ผมรู้ว่าคุณหมอคงเครียดเยอะเหมือนกันในแง่ที่ว่า หมอแกอยู่ดีๆ ที่เชียงราย แล้วรับปากทำงานกับผมที่กรุงเทพฯ หมอประเสริฐจึงต้องจัดการตัวเองเยอะ ต้องมีคำถามจากผู้บริหาร หรือบางทีคุณหมอคงนั่งตั้งคำถามกับตัวเองว่า อยู่ดีๆ ไปหาเรื่องใส่ตัวทำไม แต่ผมรู้สึกว่านี่คือสปิริต ถ้าพูดสั้นๆ คือคนที่อยากทำเรื่องดีๆ เขาไม่มานั่งขอคนนั้นคนนี้ให้ช่วยเขาทำเรื่องดีๆ หรอก เขาจะหาทางของเขาเอง ซึ่งหมอประเสริฐเขาหาทางจนได้จริงๆ นี่คือของจริงในการสร้างการเปลี่ยนแปลง ไม่ต้องพูดมาก ฉันจะทำ แล้วถ้ามีปัญหาฉันค่อยไปแก้เอง คุณหมอคว้าโอกาสนั้นไว้แล้วทำงานเลย
อีกมิติหนึ่งของหมอประเสริฐคือการเป็นนักเขียน หมอสมศักดิ์มองบทบาทนี้อย่างไร
การเป็นนักเขียนของหมอประเสริฐ ผมไม่มีคำถามเลยนะ เพราะผมก็ชอบเขียนเหมือนกัน แต่ไม่มีปัญญาเขียนแบบคุณหมอ คือเขียนแล้วน่าอ่าน อ่านสนุก ได้เนื้อหา แล้วไม่เยิ่นเย้อ ผมพบว่าผมชอบเขียนแบบคุย ชอบใช้คำที่ informal มาก คุณหมอประเสริฐเองก็ใช้คำที่ informal โดยมีวิธีการตัดคำ อันนี้เป็นข้อที่หนึ่ง
ข้อที่สอง ระหว่างที่คุณหมอมาทำงานมูลนิธิ เราเห็นชัดว่าคุณหมอมีพัฒนาการวิธีคิดของตัวเอง อันนี้ไม่เคยเล่าให้หมอประเสริฐฟังนะ แต่คุณหมอจะบอกพวกเราอยู่เสมอว่าต้องหัดเขียน ถึงขนาดจัดคอร์สอบรมคนที่มูลนิธิเลยนะว่าเขียนหนังสือแบบไหนให้น่าอ่าน แล้วได้เนื้อหาสาระ ตัวผมไม่ได้ไปเข้าเวิร์คช็อปกับเขาด้วย แต่ว่าทีมงานได้ประโยชน์เยอะมาก
หมอประเสริฐเคยบอกว่า เขาเรียนรู้เรื่องประวัติศาสตร์ โลก สังคม การเมือง ผ่านการ์ตูนเยอะมาก ถ้าลองคิดในแง่มุมของการเลี้ยงลูกสมัยใหม่ หมอสมศักดิ์มองเรื่องนี้อย่างไร
ประเด็นเรื่องพัฒนาการเด็ก การเลี้ยงดูลูก ผมเชื่อนะว่าเด็กๆ เขาเปิดรับมีเดียเยอะ เราดูกับฟังเยอะขึ้นผ่านมีเดีย ความสามารถในการฟังกับดูจึงสำคัญ ซึ่งทำให้ผมยิ่งอินกับสิ่งที่เรียกว่า การฝึกวิธีการดูหนัง พูดง่ายๆ คือกว่าคนทำหนังเขาจะทำออกมาได้แต่ละเรื่อง เขาก็คิดหนักเหมือนกันนะ เขาจะวางอะไรไว้ตรงไหน คนจะยืนตรงไหน กล้องจะถ่ายใกล้หรือไกล พอเรารู้รายละเอียดเหล่านี้ เราจะพยายามเข้าใจและช่างสังเกตมากขึ้น
ขณะเดียวกัน แม้หนังหรือการ์ตูนทุกเรื่องจะมีบทเรียนอยู่ก็จริง แต่เรื่องบางเรื่องก็มีบทเรียนมากกว่าบางเรื่อง ดังนั้นการเลือก source เลือก producer ก็เป็นสิ่งสำคัญ เช่น ใครเป็นคนเขียนบท สร้างจากหนังสืออะไร ผู้กำกับและทีมงานเป็นใคร หรือผู้อำนวยการสร้างเป็นใคร เพราะถ้าเราเสพแบบ blindly ก็ลำบากเหมือนกัน
จริงๆ พ่อแม่อาจต้องมีส่วนตรงนี้เหมือนกัน ถ้าเราโชคดี เราจะเห็นว่าลูกเราเลือกเป็น มีโอกาสเข้าเว็บไซต์ที่มีคอนเทนต์ใช้ได้ มีอะไรน่าสนใจ สะท้อนความเป็นตัวตน เพราะฉะนั้นจึงเป็นเรื่องการสอนให้รู้จักเลือกมากกว่าการบอก เพราะเราไม่มีทางบอกได้หมดอยู่แล้ว เราจึงต้องสอนวิธีเลือก แน่นอนวิธีหนึ่งก็คือพ่อแม่ต้องมีประสบการณ์ดูการ์ตูนกับลูก หรืออ่านให้ลูกฟัง ให้เด็กได้รู้ว่าเราในฐานะคนที่เขาไว้ใจมองโลกยังไง เห็นยังไง ไม่ต้องไปบังคับเขา แล้วหนังหรือหนังสือที่ดีมักจะแสดงหลายด้านหลายมุม ไม่ใช่มุมเดียว อย่างหนังซูเปอร์ฮีโร่ยุคใหม่ ตัวละครมีทั้งด้านดีและด้านไม่ดี มีทั้งจุดอ่อนและจุดแข็ง เราจะไปสอนทุกมุมก็ลำบากเหมือนกัน อาจจะให้เขาเรียนรู้จากการดูเราก่อน มากกว่าจะให้เขาเรียนรู้จากการที่เราบอกเขา
ขยับมาที่เรื่องหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่คุณหมอและทีมเริ่มก่อร่าง เกิดขึ้นบนอุดมการณ์แบบไหนในช่วงเวลานั้น
ต้องยกเครดิตให้ หมอสงวน นิตยารัมภ์พงศ์ ครับ
สำหรับผม ช่วงแรกที่ผมย้ายจากบ้านนอกไปทำงานที่กรุงเทพฯ แล้วบังเอิญสมัยนั้นท่านอาจารย์หมออมร นนทสุต เป็นปลัดกระทรวงสาธารณสุข ท่านทำเรื่องสาธารณสุขมูลฐานเป็นหลัก มีอยู่วันหนึ่งผมจำได้ว่า เรามีโอกาสคุยกันแบบไม่เป็นทางการ แล้วอาจารย์อมรก็เอาเอกสารชุดหนึ่งมาให้ดู บอกว่า ฝรั่งมาทำการศึกษาที่ประเทศไทย พบว่าประเทศไทยใช้เงินเพื่อสุขภาพเพิ่มขึ้นเร็วมาก เร็วกว่า GDP สมัยนั้น ซึ่งเพิ่มขึ้นแบบ double digit เขาบอกว่า “อย่างนี้น่ากลัวนะ เดี๋ยวจะถังแตก” อาจารย์ท่านก็บอกผมว่า “ยูยังเด็ก ไปศึกษาหน่อยสิว่ามันแปลว่าอะไร” เป็นครั้งแรกที่ทำให้เราได้รู้จักวิชาเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข ได้รู้ว่ามีหลายมิติมาก มิติหนึ่งที่คนไทยมีความรู้น้อยมากคือมิติที่เรียกว่า ‘การเงินการคลังเพื่อสุขภาพ’ อาจารย์นักเศรษฐศาสตร์จำนวนมากก็ไม่เข้าใจเรื่องนี้
บังเอิญเราโชคดีที่มีเพื่อนฝรั่งมาทำเรื่องบัตรประกันสุขภาพในเมืองไทย แล้วเราสนิทกับเขานิดหน่อยจึงชวนเขามาคุยกัน เขาก็เอาคนอังกฤษมาช่วยอบรมให้เราในช่วงแรกๆ เราเลยเข้าใจเรื่องพวกนี้มากขึ้น ผมคิดว่าเรื่อง Health Care Financing (การจัดสรรงบประมาณในระบบสาธารณสุข) เริ่มเข้ามาในประเทศไทยมากขึ้น แล้วบังเอิญตรงกับที่หมอสงวนสนใจ เพราะว่าไปเรียนเมืองนอก แล้วอยากทำสิ่งที่เรียกว่าการปฏิรูประบบสาธารณสุข ประจวบกับยุค บิล คลินตัน (Bill Clinton) อยากจะปฏิรูประบบสาธารณสุขของคนอเมริกัน คุณหมอสงวนก็ติดใจคำว่า Health Care Reform มากเลย ติดใจคอนเซ็ปต์เรื่องหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าซึ่งเป็นประเด็นที่คลินตันทำแคมเปญ
พอหมอสงวนไปเรียนเมืองนอกกลับมา เราก็ได้เจอกันเป็นระยะๆ หมอสงวนสนใจเรื่อง financing ประกอบกับ คุณหมอวิโรจน์ ตั้งเจริญเสถียร ที่ไปเรียนเมืองนอกเหมือนกัน กลับมารวมตัวกัน พร้อมๆ กับช่วงที่ อาจารย์นิคม จันทรวิทุร ผลักดันเรื่องประกันสังคมในเมืองไทยสำเร็จ อีกทั้งคุณหมอสงวนเป็นผู้อำนวยการกองแผนสาธารณสุขในขณะนั้นพอดี ทำให้คุณหมอสงวนได้ไปข้องเกี่ยวกับเรื่องประกันสังคมมากขึ้น ได้ไปเรียนรู้ ไปคุยกับพวกฝรั่งที่มาช่วยงาน คุณหมอสงวนเป็นคนสำคัญที่ไปบอกกับประกันสังคมว่า อย่าสร้างโรงพยาบาลเลย ซึ่งตอนนั้นจะมีการสร้างโรงพยาบาล 1,000 เตียง ที่สมุทรปราการ เพราะคนงานส่วนใหญ่อยู่แถวๆ นั้น ทางสำนักงานประกันสังคมเขาบอกว่า จะสร้างโรงพยาบาลเพื่อให้บริการแก่คนงานที่มีสิทธิ์ คุณหมอวิโรจน์ก็บอกเช่นกันว่า อย่าสร้างเลย ซื้อบริการสุขภาพเอาดีกว่า ทีนี้คอนเซ็ปต์เรื่องการซื้อบริการสุขภาพก็เริ่มเป็นอะไรที่ชัดขึ้นๆ แต่ที่สำคัญกว่าคือ คุณหมอสงวนคงได้แรงบันดาลใจเรื่องประกันสังคมจากอาจารย์นิคมในตอนนั้น พูดตรงๆ มันก็ยังไม่ได้เรื่องเท่าไร ซึ่งอาจารย์นิคมเองก็บอกว่า พังมา 30 ปี ได้แค่นี้ก็ดีเท่าไรแล้ว แค่นี้ก็นอนตายตาหลับ
ผมคิดว่าหมอสงวนคงจะได้แรงบันดาลใจจากตรงนั้น เพราะประกันสังคมก็เป็นอะไรที่เราอยากได้มานาน เพราะมีเรื่องการประกันสุขภาพด้วย ก็คงตั้งเป้าตั้งแต่ตอนนั้น ที่เหลือจึงเป็นเรื่องความพยายามของคุณหมอสงวนในการผลักดันเรื่องประกันสุขภาพถ้วนหน้าต่อ
ในสมัยนั้นผมอยู่ฝ่ายท้วง เพราะบังเอิญมีโอกาสทำการศึกษาแล้วรู้สึกว่า ประเทศต่างๆ จำนวนหนึ่งที่ทำเรื่องประกันสุขภาพ เช่น ฝั่งอเมริกาใต้หรือฟิลิปปินส์สมัยนั้น ซึ่งทำแล้วไม่ได้ผล เสียเงินไปเฉยๆ กระทั่งมีอยู่วันหนึ่ง หมอสงวนคิดอะไรอยู่ผมไม่รู้ แต่ไอเดียเรื่องหลักประกันสุขภาพก็เริ่มชัดขึ้นว่าเราจะต้องมี
วันหนึ่งผมมีโอกาสได้ไปคุยกับหมอจำนวนหนึ่ง ผมได้ยินคำคำหนึ่งที่ทำให้ผมตกใจคือ “ดีนะ ถ้าเรามีหลักประกัน จะได้ make money available” ผมคิดว่า เออ มันก็มีคนมองอย่างนี้เหมือนกันนะ ผมบังเอิญไปกลัว แล้วคิดว่ามีระบบแบบเดียวกันน่ะดีแล้วจะได้เก็บตังค์ได้ ไม่ต้องห่วงเรื่องคนไข้ไม่มีตังค์ พูดง่ายๆ คือมองจากมุมหมอ แล้วมันไปคอนเฟิร์มประสบการณ์ของประเทศต่างๆ ว่า ทันทีที่มีระบบประกันสุขภาพ ภาษาวิชาการเรียกว่ามี third party payment ราคาจะไม่เป็นปัญหาสำหรับแพทย์และคนไข้ อันนี้เป็นทฤษฎีที่มองคนในแง่ร้ายนะ เรามีสิ่งที่เรียกว่า moral hazard ก็คือคนอยากใช้บริการก็จะใช้เยอะ คนให้บริการก็จะกล้าให้เยอะเพราะมีคนอื่นเป็นคนจ่าย ซึ่งสมัยนั้นบทเรียนเรื่องนี้ถูกค้นพบแล้วว่าเป็นอันตรายอย่างยิ่ง แล้วต้องจัดการ มันไม่ได้เกิดขึ้นทุกระบบหรอก ถ้าระบบที่ดี คุณมีวิธีจ่ายดีๆ moral hazard แบบนี้มันคุมได้
อย่างที่ผมชอบเล่า คุณหมอสงวนทำโมเดลไว้ 3 แบบ 2 โมเดลแรกรัฐมนตรีเขาไม่เอา กระทั่งโมเดล 3 บังเอิญพรรคไทยรักไทยเอาด้วย แล้วก็ดันเป็นโมเดลที่ดีที่สุด ดีกว่าสองโมเดลแรก จึงมีโอกาสทำขึ้นมาได้จริงๆ
ระบบสาธารณสุขของไทย ณ ช่วงเวลานั้นเป็นอย่างไร แล้ว 3 โมเดลที่ว่านั้น ทำงานแบบไหน
ผมคิดว่าระบบบริการสาธารณสุขของประเทศไทย ในวันที่เกิด 30 บาทรักษาทุกโรค มีความน่าสนใจอยู่ประมาณ 3 จุด จุดที่หนึ่งคือ หน่วยบริการส่วนใหญ่เป็นของรัฐ ซึ่งทำให้มีโอกาสจะทำโดยไม่ต้องกลัวขาดทุน แล้วคนทำงานก็มีสปิริต จุดที่สองคือ ในหน่วยบริการที่มีคนมีสปริตนั้น ถูกสร้างมาให้มี autonomy อันนี้เป็นอะไรที่สำคัญมาก พูดง่ายๆ คือเขาไม่ต้องรอส่วนกลางพยักหน้าหรือรอความช่วยเหลือทุกอย่าง ถ้าเขาอยากทำอะไรดีๆ แล้วเขาพอทำได้ ซึ่งมันมีสิ่งที่เรียกว่า dynamism ในโรงพยาบาลรัฐพอสมควร ที่ผู้บริหารไม่สามารถกำหนดทุกอย่างได้ ในโรงพยาบาลเองก็มีทรัพยากรพอที่จะทำอะไรได้ตั้งหลายอย่าง แต่ที่แน่ๆ คือ ผมคิดว่าผู้บริหารกับคนทำงานพยายามมากนะ ไม่อย่างนั้นคงไม่เกิดขึ้นขนาดนี้ เช่น การจ่ายค่าตอบแทน
จุดที่สาม ผมคิดว่าสำคัญไม่แพ้กันคือ มีการจัดลำดับเป็นปฐมภูมิ ทุติยภูมิ และตติยภูมิ ที่เราพูดกันบ่อยๆ ปฐมภูมิก็มีทั้งโรงพยาบาลอำเภอ สถานีอนามัย นี่คือตัวแปรสำคัญมาก ก่อนที่จะมีโรงพยาบาลอำเภอ เรามีแค่สถานีอนามัยชั้นหนึ่ง มีหมอ 1 คน มีทีมงานไม่เยอะ เตียงไม่มี แต่พอเป็นโรงพยาบาลอำเภอ เริ่มสร้างโรงพยาบาลสักประมาณ 300 โรง ให้มีเตียง 10 เตียง แล้วก็ขยายไปเรื่อยๆ ซึ่งพอเปลี่ยนจากสถานีอนามัยชั้นหนึ่งไปเป็นโรงพยาบาลอำเภอ ทำให้คนไข้ที่เคยวิ่งไปที่โรงพยาบาลใหญ่ในเมืองในจังหวัด เริ่มหันไปเข้าอำเภอกับตำบลมากขึ้น ภาษาพวกเราเรียกว่า ‘สามเหลี่ยมกลับหัว’
สมัยก่อนคนไข้ 70 เปอร์เซ็นต์ อยู่ที่โรงพยาบาลใหญ่ น้อยมากที่มาอยู่ข้างล่าง ซึ่งเราไม่ชอบ เราสามารถทำให้กลับอย่างนี้ได้ ทำให้คนส่วนใหญ่ไปที่สถานีอนามัย ไปที่โรงพยาบาลอำเภอ อันนี้ก็เป็นตัวอย่างที่สำคัญมากของระบบบริการสาธารณสุข เราไม่ได้พึ่งโรงพยาบาลที่เจรจาจากพื้นฐานกำไรขาดทุนอย่างเดียว แล้วยังมีสิ่งที่เรียกว่าเงินบำรุงเก่าของระบบ ซึ่งปีแรกเถียงกันเยอะมากครับ ให้มาแค่ 1,000 บาท จะไปพออะไร แล้วถ้าประกาศรักษาทุกโรคอีก ชาวบ้านก็คงแห่ไปกันเยอะแยะ
ตอนนั้นเรากลัวกันมากเลย เคยคุยกันเล่นๆ ว่า ถึงแม้โรงพยาบาลจะมี autonomy ที่เกิดขึ้นจากการเจรจาของกระทรวงสาธารณสุขกับรัฐบาลกลาง เพราะสมัยก่อนหน่วยบริการของรัฐหน่วยใดก็แล้วแต่ ไม่ว่าจะเป็นโรงพยาบาล โรงเรียน หรือที่ไหนก็ล้วนเก็บตังค์ทั้งนั้น เก็บได้แค่ระดับหนึ่ง ถ้าเกินต้องส่งคืนคลัง แต่หมอเสม (นายแพทย์เสม พริ้งพวงแก้ว รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขขณะนั้น) ไปเจรจาบอกว่าอย่าทำอย่างนั้นเลย แล้วบังเอิญได้รับการยอมรับ กระทรวงการคลังกับกระทรวงสาธารณสุขก็เลยไปตั้งระเบียบคุมเงินบำรุงด้วยกัน แต่เงินให้อยู่ที่โรงพยาบาล เพราะโรงพยาบาลจะได้มีแรงจูงใจที่จะเก็บเงิน แล้วก็เอาเงินมาใช้ประโยชน์เพื่อพัฒนา อันนี้ก็เป็นตัวอย่างเล็กๆ ของการสร้างระบบ
เมื่อเริ่มโครงการ 30 บาทรักษาทุกโรค กระทรวงก็คำนวณเร็วๆ แล้วบอกว่า ถ้าเอาอัตราการใช้บริการกับค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้น และเงินที่ได้จากรัฐบาลกลาง บวกกับเงินบำรุงทั่วประเทศของทุกโรงพยาบาลรวมกัน ถ้ามองในภาพใหญ่ภาพเดียวเลยนะ เงินบำรุงนั้นจะอยู่ได้ประมาณ 2 ปีครึ่ง แล้วบริการก็จะเริ่ม run down เป็นที่มาของข้อกังวลว่า เงินไม่พอ รัฐบาลเอาเปรียบ ทำไมทำอย่างนี้ ซึ่งในรายละเอียดมันมีเยอะมาก แต่เอาเป็นว่าสุดท้ายก็ไม่เป็นอย่างนั้นจริง เพราะเงิน 1,000 บาทต่อหัว ก็เพิ่มขึ้นเรื่อยๆ แล้วก็ขึ้นเร็วด้วย โรงพยาบาลที่คิดว่าจะเก็บเงินไม่ได้เลย เขาก็เก็บเงินได้บ้าง โรงพยาบาลขนาดเล็กที่เจ๊ง เก็บเงินไม่ได้ เพราะชาวบ้านยากจนและประชากรน้อย ก็มีสถานการณ์นี้อยู่ หลายคนก็บอกว่ามันไม่แย่ขนาดนั้นหรอก เพราะเดี๋ยวก็มีชาวบ้านบริจาค คือพูดง่ายๆ ว่าถ้าคุณทำงานดี ไม่มีใครปล่อยให้ตายหรอก ถ้ารัฐบาลไม่อุ้ม ชาวบ้านก็มาอุ้ม อันนี้คือพูดแบบสั้นที่สุด
ทีนี้ทั้งสามโมเดลที่เริ่มจากคุณหมอสงวนเชื่อว่าวิธีหนึ่งที่จะทำให้เกิดหลักประกันที่ดีก็คืองบประมาณรัฐบาล อย่าไปจ่ายให้กับโรงพยาบาลรัฐเท่านั้น ต้องเอามาซื้อบริการได้ ตอนนั้นคุณหมอสงวนก็คิดว่า ต้องไปแก้ พ.ร.บ.งบประมาณ ให้สามารถเอาเงินงบประมาณสาธารณสุขมาซื้อบริการภาครัฐกับภาคเอกชนได้ ก็พยายามไปแก้ พ.ร.บ.งบประมาณ
ซื้อบริการในที่นี้คืออะไร
คือการบริการสาธารณสุข พูดง่ายๆ ก็คืออะไรที่โรงพยาบาลรัฐให้ไม่ได้ ก็ไปซื้อบริการจากเอกชนได้ หรือแม้รัฐให้บริการได้ ก็สามารถไปซื้อบริการเอกชนได้ด้วยเช่นกัน เพื่อจะได้เกิดการแข่งขันกัน ถ้าพูดสั้นๆ ก็เหมือนเงินประกันสังคม ซึ่งตอนนั้นก็สามารถซื้อบริการทั้งของรัฐและเอกชนได้ สมัยนั้นเราไม่ได้คิดตั้งสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) นะ แต่คิดแก้ พ.ร.บ.งบประมาณ นี่คือโมเดลที่หนึ่ง แต่บังเอิญไม่สำเร็จ
โมเดลที่สอง ตอนนั้นฝรั่งมาพูดเยอะมาก ว่าบัตรสุขภาพ (โครงการบัตรประกันสุขภาพกระทรวงสาธารณสุข ปี 2527) ของอาจารย์อมร เป็นวิธีการที่จะทำให้เกิดเงินในระบบมากขึ้น เลยมีการเสนอว่าให้มีการขายบัตรสุขภาพให้กับประชาชน พูดง่ายๆ คือให้ประชาชนซื้อบัตรประกันสุขภาพ แล้วออกกฎหมายบังคับว่าให้ซื้อ ถ้าไม่ซื้อจะมีบทลงโทษจำนวนหนึ่ง สมัยนั้นมีรัฐมนตรีชื่อ เสนาะ เทียนทอง ผมนั่งอยู่ในที่ประชุมตอนที่คุณหมอสงวนเสนอเรื่องนี้ ยังจำได้ว่าคุณเสนาะถามง่ายมากเลยนะ คือ “ไปบังคับเขา แล้วถ้าเขาไม่ทำตาม มีบทลงโทษอะไร กฎหมายต้องมีบทลงโทษสิ” คุณเสนาะพูดง่ายๆ ว่ามีคนไม่เข้าใจเรื่องนี้เยอะ
เอาเป็นว่าโมเดลที่สอง คือการขายบัตรประกันสุขภาพให้กับประชาชนเพื่อมาเติมงบในระบบ แล้วให้หน่วยบริการให้บริการดีขึ้น ชาวบ้านก็ได้ประโยชน์มากขึ้น ความที่อาจารย์อมรฉลาดมาก อาจารย์คิดว่าการซื้อบัตรประกันสุขภาพในราคา 500 บาทนั้น ให้ซื้อเป็นรายครอบครัวไม่เกิน 4 คน ครอบครัวไหนเกิน 4 คน ต้องซื้ออีกใบหนึ่ง จะซื้อแล้วไม่ใช้ก็ได้ แต่ต้องจ่ายตามที่โรงพยาบาลเรียกเก็บ พูดง่ายๆ คือ ประชาชนสามารถซื้อแล้วเก็บไว้ใช้ตอนป่วยหนักๆ ได้ เช่น ตอนนี้ป่วยหนักแล้วรู้ว่าต้องจ่ายเกินพันเกินหมื่นแน่ๆ ถ้าขอใช้สิทธิ์ตามบัตรก็จะได้ฟรีเลย แน่นอนว่าในทางปฏิบัติคงจะมีรายละเอียดเยอะมาก เอาเป็นว่าไอเดียนี้น่าสนใจมาก แต่ก็ไม่สำเร็จ
มาถึงโมเดลที่สาม คือเอาเงินงบประมาณของรัฐมาซื้อบริการได้ แต่ต้องมีหน่วยงานมาซื้อบริการที่เป็นหน่วยงานอิสระ และให้ชาวบ้านมีส่วนร่วมบริหารจัดการให้เงินก้อนนี้ถูกใช้อย่างเป็นประโยชน์จริงๆ จังๆ นี่คือไอเดียในการตั้ง สปสช. ที่ให้ชาวบ้านเข้ามามีส่วนร่วมในการบริหาร
บทบาทของหมอประเสริฐมีส่วนร่วมอย่างไรบ้างในช่วงที่ไอเดียนี้ถูกผลักดัน
คุณหมอประเสริฐสำหรับผมเป็นตัวอย่างของ ‘ของจริง’ ในประเทศไทย คือหลังจากมีนโยบายแล้ว สิ่งหนึ่งที่สำคัญมากคือคนทำงานในระบบรัฐ เพราะถ้าเราล้มระบบเก่าแล้ว ไม่มีระบบบริการภาครัฐเป็นที่พึ่งเพื่อให้นโยบายนี้เกิดขึ้น หรือถ้า implementation แล้วไม่มีกลไกระบบบริการภาครัฐมารองรับ ซึ่งเป็นระบบบริการภาครัฐของกระทรวงสาธารณสุขที่อยู่ในขอบเขตกว้างขวางทั่วประเทศ ดีไม่ดีนโยบายนี้ก็ไม่ไปไหน
ถามว่าระบบบริการภาครัฐทำอะไร อย่างตรงไปตรงมาคือ คนทำงานภาครัฐจำนวนไม่น้อยอยากให้ระบบนี้เกิด คือเขาเห็นว่าไอเดียนี้ดี เขาก็พยายามทำ พอเล่าเรื่องตรงนี้ก็ต้องเล่าย้อนไปถึงตรงนั้นทุกที คือในปี 2518 ตอนนั้นรายได้น้อย งบเริ่มต้นก็นิดเดียวแถมไม่พอด้วย โรงพยาบาลของรัฐก็ให้บริการคนไข้รายได้น้อย แล้วก็เอาตังค์ที่เก็บได้จากคนมีตังค์สมัยนั้นมาช่วยคนรายได้น้อย การให้บริการผู้มีรายได้น้อยจึงไม่ใช่บริการตามมีตามเกิด ผมยังจำได้สมัยก่อนโน้นรัฐบาลบอกว่ายาสำหรับผู้มีรายได้น้อยต้องอยู่อีกตู้หนึ่งนะ จะให้ผู้มีรายได้เยอะใช้ด้วยไม่ได้ ผมก็นึกในใจว่าเหมือนที่ผมไปเห็นที่ประเทศลาว คือถ้ายาตู้นี้หมดก็คือหมด แล้วถ้ายาตู้นี้ใช้ได้แค่เดือนเดียว หลังจากนั้นแล้วคนไข้รายได้น้อยก็ไม่ต้องมาเอายา โชคดีที่โรงพยาบาลในไทยไม่ได้บริหารแบบนั้น โรงพยาบาลเป็นคลังเดียว แล้วอย่างที่ว่า โรงพยาบาลไม่ได้ตั้งใจว่ามีแค่นี้จบแล้วจบเลย แต่ตั้งใจบริการคนที่มีสิทธิ์ ให้ได้รับบริการที่ดี อันนี้ก็เป็นสปิริตของบริการภาครัฐ
หมอประเสริฐเป็นตัวอย่างที่ผมคิดว่า extreme ที่สุดแล้ว ซึ่งไม่ได้แปลว่ามีแค่หมอประเสริฐคนเดียว แต่ extreme ในแง่ที่ว่า พยายามทำทุกอย่างเพื่อให้นโยบายนี้เกิดประโยชน์กับชาวบ้าน โดยที่ไม่สนใจอะไรทั้งนั้น แปลว่าถ้าผู้บริหารโรงพยาบาลมาบอกว่า โรงพยาบาลแย่แล้วนะ ต้องช่วยกันประหยัดหน่อยนะ คุณหมอก็จะเถียง จะไม่เห็นด้วย คุณหมอจะออกมาบอกว่า ไม่ได้ ผมคิดว่าคนอย่างนี้ทำให้ระบบมันขยับไปได้ แน่นอนว่าคนอีกจำนวนหนึ่งซึ่งอาจจะไม่ได้ aggressive ถึงขนาดนั้น อาจจะไม่อยากเถียงกับผู้บริหาร แต่ทำเท่าที่ตัวเองจะทำได้ก็คงจะมีอยู่ไม่น้อย
ตอนที่ประกาศเป็นนโยบาย เข้าใจว่าส่วนหนึ่งมีความกังวลว่ารัฐจะเจ๊ง แต่พอถึงตอนนี้ราว 20 ปีแล้ว หากคุณหมอไล่ดูจากจุดเริ่มต้น เห็นจุดเปลี่ยนอะไรบ้าง
ผมเป็นคนหนึ่งที่เป็นกลางพอสมควร ตอนที่เริ่ม คุณหมอสงวนเป็นคนเริ่ม ผมเองที่เป็นฝ่ายกลัว คอยท้วง คอยถามว่าเอาจริงเหรอ
ขอนอกเรื่องนิดหน่อย มีอยู่วันหนึ่งผมยังจำได้ เรายืนคอยรถอยู่ที่หน้าตึกกระทรวงนี่แหละ หมอสงวนหันมาบอกผมว่า “กูไม่รู้เหมือนกันว่า ถ้าเกิดระบบนี้แล้วเนี่ย จะทำบาปให้กับบ้านเมืองรึเปล่านะ หรือจะทำให้บ้านเมืองล่มจม มีเงินไม่พอรึเปล่าไม่รู้นะ” ผมก็หัวเราะนะ เพราะว่านี่คือประเด็นที่ผมเคยแสดงความกังวลเอาไว้ เขาคงจำได้เลยเอามาพูด เพราะว่าระบบมันเกิดแล้ว ผมคิดในใจ ‘เฮ้อ ก็ไม่มีใครรู้หรอก’ แต่ผมก็หัวเราะนะ เรื่องนี้คงอยู่ในใจเขาเหมือนกัน
หมอสงวนเขาเป็นคนที่ช่างห่วงน่ะ ถ้าใครไปแสดงความกังวล เขาก็คงเก็บความกังวลไว้ แต่ว่าเขาไม่ให้ความกังวลมาทำให้สิ่งที่เขาฝันมันสะดุด
ตอนเกิดระบบใหม่ๆ หมอสุรพงษ์ สืบวงศ์ลี เขาก็ชอบถามนะ เพราะว่า สุดารัตน์ เกยุราพันธุ์ เขาก็ถามในที่ประชุมกระทรวงว่า “ตกลงเราจะเริ่มหมดหรือคะ?” ตอนนั้นมีเรื่องเล่าเยอะ เช่น ตอนคุณหมอมงคล ณ สงขลา อดีตปลัดและรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข เสียชีวิต ฝ่ายการเมืองก็ละล้าละลัง ผมอยู่ฝ่ายละล้าละลังนะ คิดว่าเรายังไม่พร้อม แต่พอมันทำได้ แล้วเกิดการเปลี่ยนแปลง ผมคิดว่าคนทำงานข้างนอกมีสปิริตมากอย่างไม่น่าเชื่อ
ผมมองว่าตอนเราหารูปแบบเพื่อทำระบบขึ้นมา มันมีอยู่ 3 เรื่อง หนึ่ง – คือรูปแบบการจัดการการเงินการคลังไม่ได้เลวร้าย แน่นอนว่าต้องเปลี่ยนต้องปรับตลอดเวลา สอง – โครงสร้างที่เป็นหน่วยบริการภาครัฐมีพลังเชิงบวกเยอะมาก สาม – ภาคประชาชนเองก็ไม่เอาแต่ได้ พูดง่ายๆ คือ พยายามเข้าใจ ไม่ได้เรียกร้อง
ในยุคแรกๆ ที่ สปสช. เพิ่งเริ่มต้น และยังไม่รู้จะออกหัวออกก้อย ทำงานเก่งแค่ไหน ใช้เงินเป็นหรือเปล่า หน่วยบริการภาครัฐก็มัวแต่เป็นห่วงว่าจะขาดทุนหรือจะหมดตัว เพราะว่าให้เงินมาแค่หัวละ 1,000 บาทต่อปี เป็นไปไม่ได้อยู่แล้ว เวลานักการเมืองไปหาเสียงโครงการรักษาทุกโรค แล้วพอคนไหนเข้าถึงโรงพยาบาลไม่ได้ก็ไปฟ้องนักการเมือง นักการเมืองก็มาเล่นงานคนทำงาน โห ปีแรกๆ เป็นอะไรที่มัน chaotic (โกลาหล) มาก
ขณะเดียวกัน นักการเมืองจำนวนไม่น้อยก็ไม่เห็นด้วยนะ เขาคิดว่าเป็นไปไม่ได้หรอกนโยบายนี้ แต่พอชาวบ้านเอา เขาก็พูดไม่ออก แล้วอย่างที่รู้คืองบประมาณมันก็เพิ่มขึ้นทุกระยะๆ ทำให้ชาวบ้านได้ประโยชน์ด้วย แล้ว สปสช. เองก็บริหารได้ ส่วนอนาคตก็ยังมีเรื่องน่าเป็นห่วง พูดตรงไปตรงมาคือ ผมเชื่อว่า demand-side จัดการยาก คือความหวัง ความอยาก ความต้องการของชาวบ้านนี่จัดการยาก ยิ่งถ้ามีธุรกิจมาคอยยุคอยแหย่คอยเชียร์ยาแพงๆ ก็จะถูกตั้งคำถามว่าทำไมถึงไม่ได้ ไอ้ยาแพงอาจจะไม่สำคัญเท่ากับว่ายานั้นมีประโยชน์จริงหรือเปล่า แล้วนอกจากมีประโยชน์ ยังมีเรื่องคุ้มหรือไม่คุ้ม แล้วนอกจากคุ้มหรือไม่คุ้ม ยังมีเรื่องว่าเรามีปัญญาหรือเปล่า ซึ่งโจทย์พวกนี้ไม่ง่าย
เอาเป็นว่าถึงแม้เราจะวางฐานมาดี แต่ความสัมพันธ์ระหว่างสามฝ่ายนี่ต้องจัดการให้ดีๆ ทีนี้ก็หวังว่ารัฐบาลกลางที่เป็นคนดูทั้งสามส่วนจะเข้าใจ ถ้าไม่เข้าใจแล้วรัฐบาลมาเล่นเกม ยกตัวอย่างเร็วๆ เช่น กลัวว่าจะแบกภาระไม่ไหว แทนที่จะไปจัดการหาวิธีทางออกให้แบกภาระไหวและระบบยังดีอยู่ ก็มาเล่นการเมือง เบลมคนนี้คนโน้นคนนั้น แล้วทำเหมือนตัวเองเป็นผู้ห่วงใยอนาคตอันยาวนาน หรืออีกด้านหนึ่งก็คือไม่ใส่ใจเลย มีเท่าไรก็เอาเท่านั้น ทำไม่ได้ก็ช่างมัน แล้วก็ไปทะเลาะกันเอง อย่างนี้เป็นต้น นี่คือเรื่องท้าทาย แล้วระบบบริการภาครัฐก็ยังต้องพัฒนาประสิทธิภาพอีกเยอะ ยิ่งอยู่ในโครงสร้างแบบนี้ กำลังจำกัดแค่นี้ไม่ได้หรอก หรือพอต้องถ่ายโอนไปท้องถิ่นก็คิดแค่ถ่ายโอน ไม่ได้คิดเป็นโอกาสที่จะทำอะไรที่ดีกว่าเดิมหรือต่างออกไปจากเดิม ดีไม่ดีก็ไปคอยลุ้นให้มันถ่ายโอนไม่สำเร็จด้วย
เมื่อนโยบายออกมาแล้วจะต้องใช้มันให้ดีที่สุด หมายถึงอย่างไร
หลักที่หนึ่งคือ พอมีนโยบายเช่นนี้ สิ่งที่กลไกของนโยบายทำได้คือ กระจายเงินให้เป็นธรรม แล้วทำให้คนทำงานให้ได้ ซึ่งคนทำงานอย่างหมอและพยาบาลไม่รู้หรอกนะว่าได้เงินมาเท่าไร มีแต่ผู้บริหารที่รู้ คนทำงานเขาจะรู้แค่ว่าอะไรเป็นประโยชน์ อะไรเป็นสิทธิ์ แล้วเขาก็จะทำอย่างเต็มที่ แค่นี้จบ ภาระจะมาอยู่ที่ผู้บริหารกับการไปเจรจากับฝ่ายนโยบายเมื่อเงินไม่พอ แน่นอนว่าผู้บริหารก็จะไปกดดันคนทำงาน “เขาให้เงินมานิดเดียวจะทำอะไรเยอะแยะ อย่างนี้ไม่ได้หรอก อย่างนู้นไม่ได้หรอก” แล้วคนทำงานก็เชื่อผู้บริหาร “ก็รัฐมันไม่ดีน่ะ ก็มาแกล้งเรา ตัดแขนตัดขาเรา” พอเป็นอย่างนี้มันก็เป็นพลังลบ
แต่ขณะเดียววัน คนทำงานจำนวนไม่น้อยไม่ได้เป็นอย่างนั้น เขาก็ทำไป ผู้บริหารจำนวนไม่น้อยเขาก็ไม่ได้มาเบียดทุกกระเบียดนิ้ว อยากจะมาเจรจากับส่วนกลางเสียด้วยซ้ำ แทนที่จะไปบีบคนทำงาน เพราะรู้ว่าคนทำงานก็คือของจริง ชาวบ้านได้ประโยชน์ก็ดีแล้ว
หลักที่สอง โครงสร้างระบบบริการสาธารณสุขมันมีหลายระดับ ถ้าให้คุณหมอประเสริฐเล่าให้ฟังคงเล่าได้ คือการที่จะเอายาคนไข้จิตเวชให้โรงพยาบาลอำเภอหรือสถานีอนามัย มันเริ่มจากฝั่งนักวิชาการที่มองว่า แค่ยาจิตเวชจำนวนหนึ่ง ไม่จำเป็นต้องให้คนไข้ถ่อมาหาแพทย์ มา OPD แล้วจิตแพทย์ก็ไม่ค่อยมีเวลา หมอประเสริฐก็เล่าให้ฟังว่า ส่งยาไปที่โรงพยาบาลอำเภอ ปรากฏว่าโรงพยาบาลอำเภอจำนวนหนึ่งไม่รับ แล้วบอกว่า “ยาพวกนี้อันตราย มาให้ฉันจ่ายได้ยังไง” คุณหมอก็ลงไปคุย พูดง่ายๆ คือถ้ามันมีโอกาสทำให้ของมันดีขึ้น คุณหมอก็ไม่ละความพยายาม ไม่นิ่งดูดาย แค่ทำไปตามที่นโยบายบอกมา ทำไม่ได้ก็ไม่โทษว่ามันทำไม่ได้ แต่จะไปหาทางทำให้ได้
ผมคิดว่าคนที่ทำงานแบบหมอประเสริฐจะไม่รอให้เขาสั่ง กลับกัน เขาคิดว่าจะทำยังไงที่จะให้ความรู้และความเข้าใจเขาเพิ่มขึ้น เรื่องหลักประกันสุขภาพ ผมเห็นสปิริตอย่างนี้
ตอนนี้มีการผลักดันเรื่องรัฐสวัสดิการที่มีความหวังกันว่าจะสร้างการเปลี่ยนแปลงไปสู่นโยบายของหลายๆ พรรคการเมือง คำถามคือ มีความเหมือนหรือต่างกับตอนผลักดันเรื่องหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า กระทั่งว่ามีพัฒนาการเชื่อมโยงกันอย่างไร
ผมจะเล่าถึง 3 โมเดลของหมอสงวน ที่ผมคิดว่ามี 3 มุม เป็นอย่างน้อย
มุมที่หนึ่ง คือคำถามว่า ‘ทำไมต้องมี’ ผมคิดว่ามีการโต้เถียงกันมากก่อนโควิด และก่อนที่เราจะเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุ ซึ่งตอนนี้ประเด็นมันชัดขึ้นมาก ถ้าเราเอาสองแรงผลักนี้มาดูจะเห็นเลยว่า การมีระบบสวัสดิการสังคมที่ดีจะช่วยประเทศชาติในระยะยาว คำถามที่ว่า ‘ทำไมต้องมี มีแล้วเป็นประโยชน์ยังไง’ เหล่านี้ต้องช่วยกันคิด ไม่ใช่พูดเรื่องอุดมการณ์หรือพูดเรื่องสิทธิเฉยๆ แต่เราต้องการสิ่งที่เรียกว่า เป้าหมายที่ชัดเจน
มุมที่สอง คือเรื่องสตางค์ ผมคิดว่ามีคนพยายามวิเคราะห์หรือเสนอเงินที่ต้องใช้อยู่จำนวนหนึ่ง ไม่ได้เยอะมากมายนะ ซึ่งผมคิดว่าไม่พอ ผมขอแซวนักเศรษฐศาสตร์นิดหน่อยนะ คือถามว่าเงินนั้นคำนวณจากอะไร พบว่าจำนวนไม่น้อยไม่ได้ลงไปในรายละเอียด ซึ่งอาจจะถูกของเขานะ เพราะนักเศรษฐศาสตร์ไม่ได้มีหน้าที่ไปลงในรายละเอียดว่าจะใช้อย่างไร เอาไปใช้เพื่ออะไรบ้าง แต่เขาจะคิดว่า ใช้เงินไปเพื่ออะไร สำคัญอย่างไร ก็เหมือน 3 โมเดลของหมอสงวนนั่นแหละ
มุมที่สาม ถ้ามาดูปัจจุบัน ระบบบริการสุขภาพมีคำถามอยู่เรื่อยๆ ว่าทำไมถึงใช้เงินแค่นี้ ทำไมประเทศอื่นใช้เงินมากกว่าเรา แต่เอ๊ะ มันก็ไม่ได้ให้ผลที่เลวร้ายมาก อีกทั้งยังมีเหตุปัจจัยหลายอย่าง ทั้งเรื่องพื้นฐานของระบบ เรื่องของการจัดการ ทีนี้เรื่องที่ว่าการคำนวณว่าต้องการใช้เงินเท่าไร แน่นอนว่า มันต้องรวมถึงการได้มาซึ่งเงินด้วย ซึ่งพาร์ทที่ผมคิดว่ามีคนทำน้อยคือพาร์ทที่ว่า เราทำอะไรบ้าง
ผมจะพูดอยู่เสมอว่า ถ้าเราจะขับเคลื่อนเรื่องนี้ให้สำเร็จ เราต้องคิดมุมที่สามให้ดีๆ แล้วค่อยมาคิดเรื่องสตางค์
จริงๆ ก่อนหน้าที่จะเสนอ 30 บาทฯ ต่อคุณทักษิณนั้น มันมีโจทย์ในเชิงเศรษฐศาสตร์อย่างที่ผมเล่าให้ฟังอยู่โจทย์หนึ่งคือ ต้องใช้เงินคนละเท่าไร ตอนถามคำถามนี้เรามีข้อมูลอยู่ 2 ข้อมูล หนึ่งคือประกันสังคม ใช้เงินประมาณ 1,000 บาทต่อหัวต่อคน สองคืองบประมาณรัฐ ข้อมูลของกระทรวงสาธารณสุข พอคำนวณไปคำนวณมาก็ตกประมาณ 1,000 บาทต่อหัวต่อคน นอกจากนี้เรามีตัวเลขตัวที่สามซึ่งเราไม่ชอบเท่าไรคือ ตัวเลขรายจ่ายต่อหัวของข้าราชการกับญาติๆ 7 ล้านคน ซึ่งสมัยนั้นถ้าผมจำไม่ผิดอยู่ที่ประมาณ 5,000 บาท ทีนี้พอรัฐบาลถามว่า จะขอเท่าไร ก็ได้ข้อสรุปที่ 1,000 บาทต่อหัว ซึ่งเงินที่รัฐบาลใช้ผ่านกลไกภาครัฐก็พอไหวอยู่ คือระบบก็ไม่ได้เลวร้าย การบริการก็พอใช้ได้อยู่ มันจึงเริ่มสตาร์ทที่ตรงนั้น เราทำแบบที่หลายประเทศชอบทำ คือไปถามมาว่าอะไรสำคัญ ลิสต์มาหน่อยสิว่าแต่ละอันต้องใช้เงินเท่าไร แล้วให้เงินไปอีกเท่าตัวเลย เดี๋ยวทำให้ดี
ทีนี้ระบบสวัสดิการสังคมมันไม่ได้เริ่มจากอะไรมีอยู่แล้วเท่าไร การผลักดันเรื่องระบบสวัสดิการแห่งรัฐอาจต้องมานั่งคุยกันว่ามันหมายถึงอะไร เราอยากเห็นความจำเป็นอย่างไร หรือเราเห็นประโยชน์ที่เกิดขึ้นยังไง ถ้าพูดกันตรงไปตรงมาคือ มันเห็น why แต่ยังไม่เห็น how เพราะ must เป็นเรื่องที่ค่อยๆ ตามมา แต่เราคิดเรื่อง how much เยอะ ซึ่งก็ดีนะถ้าจะกลับไปเรื่อง inspire how
ประเด็นปาฐกถาปีนี้ หมอประเสริฐตั้งชื่อหัวข้อว่า ‘เลี้ยงลูกในโลกใหม่ พัฒนาการเด็ก ประชาธิปไตย และอนาคตใหม่ของคนทุกคน’ คุณหมอสมศักดิ์เห็นหัวข้อแล้วจินตนาการอย่างไร
คุณหมอประเสริฐแกฉลาดไง พูดภาพใหญ่ก่อนคือเรื่องอนาคต แถมเป็นอนาคตภายใต้โลกสมัยใหม่ด้วย ซึ่งผมคิดว่าเป็นภาพใหญ่ที่สุดแล้ว เป็นอะไรที่ท้าทายที่สุดแล้ว และมีคำว่าประชาธิปไตยกับคำอนาคตใหม่ คุณหมออาจจะล้อเลียนชื่อพรรคที่ถูกยุบก็ได้นะ ซึ่งผมเชื่อว่ามีนัยแฝงอยู่
สิ่งที่ผมคิดจากหัวข้อนี้ อันที่หนึ่งคือ โลกสมัยใหม่หรือโลกอนาคตนั้นมีความท้าทายอยู่ไม่น้อย เด็กที่เกิดขึ้นมาจะถูก exposed ด้วยข้อมูลและสารสนเทศ จนกระทั่งความสามารถในการตีความกลายเป็นความสามารถสำคัญ แต่ที่อาจสำคัญกว่านั้นคือ มนุษย์ตัดสินใจด้วยอารมณ์เยอะมาก เราพูดเรื่องอีคิว (EQ) กันมากพอสมควร พ่อแม่รู้ไหมว่าอีคิวคืออะไร นี่ไม่นับอีกประเด็นหนึ่งคือการอยู่ร่วมกัน ซึ่งใช้อีกคำหนึ่งก็ได้ คือ Natural Quotient (NQ)
คนรุ่นใหม่จะไม่ชอบสักเท่าไร เพราะมันเหมือนพยายามจะครอบว่า คนแก่รู้ดีกว่า ศีลธรรมจรรยาเป็นเรื่องดี แล้วศีลธรรมจรรยาก็ถูกแปรเป็นเรื่องของศาสนา ซึ่งผมไม่เห็นด้วย มันไม่ใช่ dogma (คำสอน) สำหรับผม moral (ศีลธรรม) คือ value (คุณค่า) ของการอยู่ร่วมกัน ถ้าพูดสั้นๆ มันคือธรรมชาติ อย่างไรก็ตาม เอาเป็นว่าโลกอนาคตมีความท้าทายพอสมควรว่า เราจะจัดการกับสิ่งที่เรียกว่า ‘การรับรู้เพื่อการอยู่ร่วมกัน’ ได้ยังไง โดยที่ตัวเองก็มีความสุข เพราะดีไม่ดีมันอาจเป็นอีโมชั่นที่ถูกครอบแล้วตัวเองไม่รู้ตัวก็ได้นะ อย่างไรก็ตาม ความเข้าใจกับการมีความสุขมันต้องไปด้วยกัน
ผมเข้าใจว่าเรื่องอย่างนี้มันไม่ใช่วิทยาศาสตร์ อ่าน ออก เขียนได้ แล้วมันต้องการทุกคน พ่อแม่อย่านึกว่าโรงเรียนต้องการที่จะเลี้ยงลูก พอโรงเรียนส่งลูกกลับบ้านก็ไม่รู้ทำยังไงดี นี่คือตัวอย่างรูปธรรมมากเลยนะ คนส่วนใหญ่ในเมืองที่ผมเจอ หรือชนชั้นกลางนั้น ทันทีที่ลูกถูกส่งกลับมาบ้านเพราะอะไรก็แล้วแต่ โอ้โห พ่อแม่เดือดร้อนมากเลยนะ คำถามคือมันควรเป็นอย่างนั้นไหม ในความเป็นจริง เด็กต้องการการเลี้ยงดูตั้งแต่ในครอบครัวไปถึงโรงเรียน และเป็นความร่วมมือในการดูเด็กต่อเนื่องด้วยหรือเปล่า นี่ยังไม่นับว่าระบบโรงเรียนก็ล้าสมัย แล้วใครจะทำให้มั่นใจว่าเด็กๆ จะได้เรียนรู้อย่างเหมาะสม ไม่ใช่พ่อแม่เหรอ แล้วต้องเป็นใคร ชุมชนเหรอ อันนี้เป็นอะไรที่ผมคิดว่าเป็นโจทย์ใหญ่มาก คือสิ่งที่เรียกว่าสภาพแวดล้อมและการเรียนรู้ของเด็กในอนาคตในโลกสมัยใหม่
ส่วนเรื่องประชาธิปไตย สำหรับผมประชาธิปไตยมันสะท้อนธรรมชาติพื้นฐานของมนุษย์ คือความสามารถในการที่จะเลือกแล้วก็ทนกับการตัดสินใจในภาพรวมที่แตกต่าง แต่ไม่ใช่ทนเฉยๆ ถ้าพูดสั้นๆ คือการทดสอบความสามารถในการอยู่ร่วมกันภายใต้ความจำเป็นที่จะต้องตัดสินใจยกอำนาจให้คนจำนวนหนึ่ง มันไม่ใช่เรื่องของฝ่ายที่เลือกนาย ก กับฝ่ายที่เลือกนาย ข มันเป็นเรื่องของสองฝ่ายที่จะไปจัดการกับฝ่ายที่ถูกเลือกจากนาย ก และนาย ข
อย่างที่ผมบอก มันอยู่ที่ความสามารถในการจัดการข้อมูลที่ไหลเข้ามา มันครอบงำ หรือมันหลอกเรา ในความจริงแล้วถ้าเราอยากได้อะไร เราควรมานั่งทะเลาะกันสองคน หรือไปจัดการกับคนที่ได้อำนาจจากเราไป ไม่ว่าจะเป็นใครก็แล้วแต่
กลับมาสู่การเลี้ยงลูก คนไม่ได้ถูกสอนมาให้โตมาอย่างนี้นะ ซึ่งเรื่องนี้อาจจะคุยได้อีกยาว ทำยังไงที่เราจะพัฒนาสิ่งที่เราเรียกว่าอารมณ์และความคิดจนกระทั่งเรามั่นใจ ทำยังไงให้ใจมันใหญ่ขึ้น แต่ว่าไม่ได้ใหญ่เสียจนลืมพื้นฐาน เช่น ญาติสนิททั้งหลาย อะไรพวกนี้เป็นสิ่งที่น่าสนใจมาก
คุณหมอประเสริฐเคยเล่าให้ฟังว่าคิวของผู้ป่วยจิตเวชเด็กยาวมาก และยาวขึ้นเรื่อยๆ หากเราดูสถานการณ์ปัจจุบันเทียบกับคนที่เกิดประมาณยุค 80-90 สมัยนั้นเราเลี้ยงลูกให้กินอิ่มนอนหลับ เล่นได้ แต่ทุกวันนี้ how to เลี้ยงลูกกลายเป็นเครื่องมือสำคัญ ทำไมจึงเป็นแบบนั้น
พ่อแม่สมัยใหม่มี concern (ความกังวล) และ expectation (ความคาดหวัง) มากเกิน เลยไม่กล้าเปิดโอกาสให้ลูกได้พัฒนาให้เต็มตามศักยภาพ พูดง่ายๆ คือตีกรอบตั้งแต่เด็กเสียจนโตขึ้นก็ลำบาก อาจจะเหมือนฉลาด เหมือนมีความรู้ แต่ก็เต็มไปด้วยความกังวล
พูดง่ายๆ คือเด็กเป็นโรค เพราะพัฒนาการทางจิตของเด็กถูกตัดตอนตั้งแต่ยังเล็ก เลยกลายเป็นปัญหาให้พ่อแม่ต้องกังวล นี่ยังไม่นับว่าพ่อแม่อีกไม่น้อยมีความคาดหวังที่ไม่ตั้งอยู่บนความเป็นจริง มันจึงเป็นวัฏจักรที่ไม่รู้ว่าอะไรมาก่อนอะไรมาหลัง
อันต่อมา ผมคิดว่าเด็กสมัยใหม่สู้เด็กสมัยก่อนไม่ได้ตรงที่ไม่มีโอกาส exposed กับสิ่งแวดล้อมหรือความยากลำบากเท่าที่ควร อันนี้อาจเว่อร์ไปหน่อยนะ แต่ผมก็ยังเชื่อนะ อาจจะเพราะว่าคนยุคก่อนเกิดมาในยุคขาดแคลน ยุคยากลำบาก ผมคิดว่าคนที่ไม่เคยเจอความยากลำบาก ไม่เคยเจอความขาดแคลน เป็นคนที่โชคร้ายมาก เพราะคุณไม่มีโอกาสจัดการกับความรู้สึกของตัวเอง จัดการกับความคาดหวังของตัวเอง อันนี้ก็ไม่เกี่ยวกับพ่อแม่โดยตรงนะ อาจจะเกี่ยวบ้างนิดหน่อยตรงที่พ่อแม่ประคบประหงมมากเกินไปด้วย ไม่กล้าให้เด็กไปทำอะไรต่อมิอะไร
ผมคิดว่าสองส่วนนี้ ทั้งความกังวลและความคาดหวังทำให้พ่อแม่มีลูกน้อยลงด้วย ประกอบกับสิ่งที่เรียกว่าสิ่งแวดล้อมมันสบายเกินไป ทำให้คนเจเนอเรชั่นใหม่ๆ เปราะบางและมีความเสี่ยงเยอะ การที่เด็กโตมาในสภาพที่สบายพอสมควร ทำให้เขารู้สึกถึงความไม่เท่าเทียมได้ง่าย พอไปเห็นสิ่งไม่ถูกต้องหรือไม่เท่าเทียม เขาจะรู้สึกเยอะ เพียงแต่เขาไม่มีโอกาส เขาไม่มีกรอบความคิด ไม่มีกรอบคุณค่า หรือไม่ฟอร์มสิ่งที่เรียกว่า conceptual model แต่ถ้าเด็กได้ exposed เขาจะทำให้ตัวเองเข้มแข็งขึ้นด้วย
คนยุคก่อนมีโจทย์คนละโจทย์กับเด็กยุคนี้ ยุคหนึ่งสู้เพื่อเอาตัวรอด แต่ยุคนี้เอาตัวรอดได้แล้วก็สู้ในเรื่องอื่น เช่น สิทธิ ความเท่าเทียม เพราะฉะนั้นเป้าหมายชีวิตจึงต่างกัน?
ผมเชื่อว่า agenda ไม่สำคัญเท่า basic ผมยังเชื่อในเรื่องธรรมชาติของความเป็นมนุษย์ และธรรมชาติที่ว่ามันถูกสิ่งแวดล้อมและเหตุการณ์แต่ละยุคสมัยหล่อหลอมไป แต่ที่สำคัญที่สุดคือ ความสามารถที่จะใช้ ไม่ว่าจะเป็นกายหรือจิตวิญญาณในการที่จะตีความและตัดสินใจ พื้นฐานมันอยู่ตรงนั้น ผมมีความรู้สึกว่าความสามารถเหล่านี้ถูกลดทอนไปเรื่อยๆ เพราะเด็กไม่มีโอกาสเจริญเติบโตตามธรรมชาติ หมายถึงการได้เจอความหลากหลาย ซึ่งอันนี้ถือเป็นโชคร้าย
ผมคิดว่าคนอย่างคุณหมอประเสริฐเป็นคนที่น่าศึกษา โตมายังไงนะ ถึงได้มีความสามารถจัดการกับสารพัดความท้าทายที่เข้ามาในชีวิตได้อย่างสมดุล และยังมีสิ่งที่เรียกว่าความสามารถในการคิดถึงคนอื่น เล่นกับเรื่องที่ทำให้คนอื่นมีความสุข โดยที่ตัวเองก็ไม่ได้สบาย แต่ก็ยังจะทำ นี่เป็นอะไรที่ผมคิดว่าน่าศึกษาจากตัวหมอประเสริฐ
บทสัมภาษณ์ชุด ‘นายแพทย์ประเสริฐ ผลิตผลการพิมพ์ ในการแสดงปาฐกถาพิเศษ ป๋วย อึ๊งภากรณ์ ครั้งที่ 18’ นี้ ประกอบด้วยการสนทนากับ 1) ประสิทธิ์ ผลิตผลการพิมพ์ 2) จิราภรณ์ อรุณากูร 3) เรณู ศรีสมิต 4) สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์ และ 5) สุภาวดี หาญเมธี เพื่อประกอบตัวตนและความคิดของ นายแพทย์ประเสริฐ ผลิตผลการพิมพ์ จิตแพทย์และนักเขียน ในการแสดงปาฐกถาพิเศษ ป๋วย อึ๊งภากรณ์ ครั้งที่ 18 หัวข้อ ‘#เลี้ยงลูกในโลกใหม่: พัฒนาการเด็ก ประชาธิปไตย และอนาคตใหม่ของทุกคน’
จัดงานโดยคณะเศรษฐศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ ในวันพุธที่ 9 มีนาคม 2565 รับชมการถ่ายทอดสดออนไลน์จากห้อง ศ 101 คณะเศรษฐศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ (ท่าพระจันทร์) ผ่านทางเฟซบุ๊คแฟนเพจ EconTU Official และ way magazine เวลา 09.30-12.10 น.
Author
Photographer
