ภาพประกอบ: Shhhh
หากได้อ่านข่าวระบบสวัสดิการสุขภาพแห่งชาติ หรือระบบประกันสุขภาพแห่งชาติอังกฤษ (National Health Service: NHS) ซึ่งเปรียบเสมือนบัตรทองของอังกฤษ ฮีโร่ตัวจริงที่ช่วยชีวิตเหยื่อผู้ได้รับบาดเจ็บจากเหตุก่อการร้ายและไฟไหม้ครั้งรุนแรงที่อังกฤษไว้ได้ เทียบกับข่าวที่วีรบุรุษของชาวเมืองพอร์ตแลนด์ สหรัฐ ซึ่งถูกกลุ่มขวาจัดรุมทำร้ายหลังจากเข้าไปช่วยหญิงสาวมุสลิมที่กำลังถูกรังแก ชาวเมืองต้องร่วมกันบริจาคเงินเพื่อเป็นค่ารักษาพยาบาลของเขา หลายคนคงนึกถึงการถกเถียงการแก้กฎหมายบัตรทองในประเทศไทย
แน่นอนว่า ไม่มีรัฐบาลไหนกล้าประกาศจะล้มโครงการบัตรทอง หรือ ‘หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า’ แต่การทำให้ระบบอ่อนแอ ตัดแขนตัดขากลไกสำคัญ โดยเฉพาะกลไกตรวจสอบ การควบคุมการใช้จ่ายงบประมาณให้มีประสิทธิภาพ และนำไปสู่การบังคับประชาชนร่วมจ่ายเมื่อไปรับบริการ ก็อาจจะดูไม่ใช่เรื่องวิตกจริตไปจนเกินกว่าเหตุ ซึ่งสามารถหาอ่านเพิ่มได้ใน หัวใจบัตรทอง และ 12 คำถาม-ตอบบัตรทอง
ส่วนข้อเขียนชิ้นนี้ขอทำหน้าที่พาท่านผู้อ่านไปสำรวจระบบบัตรทอง หรือระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า 11 ประเทศ จากงานศึกษาประสบการณ์การพัฒนาหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (Universal Health Coverage: OHC) ใน 11 ประเทศ วิเคราะห์สามด้านคือ เศรษฐศาสตร์การเมือง ระบบการเงินการคลังด้านสุขภาพ และระบบบริการสุขภาพ ที่มีกำลังคนด้านสุขภาพเป็นศูนย์กลาง เพื่อความสำเร็จสู่หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า จากประเทศที่มีระดับการพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าแตกต่างกัน
กลุ่มที่ 1: บังกลาเทศ เอธิโอเปีย
กลุ่มที่ 2: กานา อินโดนีเซีย เปรู เวียดนาม
กลุ่มที่ 3: บราซิล ไทย ตุรกี
กลุ่มที่ 4: ฝรั่งเศส ญี่ปุ่น
ที่มา: apps.who.int
ตั้งแต่ประเทศที่เพิ่งเริ่มมีนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่ครอบคลุมประชากรไม่มากอย่าง บังกลาเทศและประเทศเอธิโอเปีย กลุ่ม 2 ที่มีการเริ่มต้นโครงการหรือมีระบบที่มีความก้าวหน้าในการดำเนินงานบ้างแล้ว แต่ยังจำเป็นต้องพัฒนาระบบต่อเนื่อง รวมทั้งการอบรมเพื่อขยายความคุ้มครองไปยังประชากรกลุ่มอื่นๆ เพิ่ม ยังมีช่องว่างในการเข้าถึงบริการ และการปกป้องทางการเงิน คือ กานา อินโดนีเซีย เปรู เวียดนาม
สำหรับประเทศไทย บราซิล ตุรกี อยู่ในกลุ่ม 3 คือ กลุ่มประเทศที่ความต้องการของประชาชน และภาวะผู้นำทางการเมืองที่เข้มแข็ง เป็นปัจจัยสำคัญในการผลักดันให้เกิดการลงทุนใหม่ และการปฏิรูปนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า มีการพัฒนาโครงการหรือระบบเพื่อตอบสนองต่ออุปสงค์ด้านสุขภาพใหม่ที่เกิดขึ้น มีความครอบคลุมประชากรทุกคนสำเร็จ แต่ประเทศยังต้องมุ่งเน้นการเพิ่มประสิทธิภาพทางการเงินและคุณภาพบริการ
ส่วนฝรั่งเศส ญี่ปุ่น อยู่ในกลุ่ม 4 คือ ประเทศที่มีการพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (UHC) ที่สมบูรณ์ มีการปรับปรุงระบบเพื่อตอบสนองต่อความต้องการที่เปลี่ยนแปลงได้อย่างต่อเนื่อง มีความครอบคลุมประชากรทุกคน ให้สามารถเข้าถึงบริการสุขภาพที่มีคุณภาพ และมีการปกป้องทางการเงินที่มีประสิทธิภาพ
ถึงแม้ว่าแต่ละประเทศจะมีประวัติศาสตร์ความเป็นมาและปัญหาที่เฉพาะแตกต่างกันไป แต่ก็สามารถเรียนรู้ประสบการณ์ทั่วไปของทั้งปัญหาและโอกาสในการพัฒนาที่ประเทศต้องเผชิญในระยะต่างๆ ของการพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าได้
* หมายเหตุ งานวิจัยชิ้นนี้ตีพิมพ์ปี 2557 จากงานวิจัยที่นำเสนอที่กรุงโตเกียวปี 2556 ดังนั้นระบบบัตรทองและสถานการณ์ต่างๆ ที่อ้างอิงในรายงานชิ้นนี้ จึงเป็นสภาพการณ์ของประเทศไทยก่อนการรัฐประหาร พ.ศ. 2557
เศรษฐศาสตร์การเมือง
1. กระบวนการนโยบายที่นำมาสู่ระบบบัตรทอง
น่าสนใจที่การพัฒนาเป้าหมายเพื่อให้มีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (adopting UHC goals) เกือบทุกประเทศ มักจะเกิดขึ้นในช่วงที่มีการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญทางด้านการเมือง เศรษฐกิจ หรือสังคม ซึ่งถือเป็นโอกาสในการปฏิรูปที่เกิดจากความเคลื่อนไหวทางสังคม และลดแรงต้านจากกลุ่มต่างๆ ประเทศไทย อินโดนีเซีย ตุรกี เกิดขึ้นหลังวิกฤติทางการเงิน บราซิลเกิดหลังเปลี่ยนการปกครอง ขณะที่ฝรั่งเศสและญี่ปุ่น เกิดหลังสงครามโลกครั้งที่ 2
2. การขยายความครอบคลุมด้านสุขภาพ
แม้บางประเทศจะมีกองทุนเดียว หรือหลายประเทศจะมีหลายกองทุน แต่ทุกประเทศต่างใช้แนวคิด ‘การขยายความครอบคลุม’ (expanding health coverage) ไปสู่ประชากรกลุ่มต่างๆ มากขึ้น ซึ่งต้องใช้เวลาในการพัฒนาองค์กรและองค์ความรู้ เพื่อสนับสนุนการดำเนินงานที่ยั่งยืน
ในการขยายความครอบคลุมด้านสุขภาพ หลายประเทศจำเป็นต้องทบทวน แก้ไข หรือยกเลิกคำสั่งหรือนโยบายเดิม ประเทศต่างๆ มีการขยายความครอบคลุมผ่านการเรียนรู้จากความผิดพลาดในอดีต มีหลักฐานในประเทศกลุ่ม 2 ที่มีความก้าวหน้าในการขยายความครอบคลุม แต่ต้องเผชิญกับปัญหาความยั่งยืน ซึ่งเป็นความท้าทายที่สำคัญ
กานา ที่เพิ่งฉลองครบรอบ 10 ปีของการมีระบบประกันสุขภาพแห่งชาติ (National Health Insurance Scheme) ที่ได้รวมระบบประกันสุขภาพชุมชนเข้าเป็นกองทุนเดียว ซึ่งระบบนี้ได้ขยายความครอบคลุมเป็น 36 เปอร์เซ็นต์ของประชากร แต่ ‘ความยั่งยืน’ ยังเป็นความกังวลใจที่สำคัญ เนื่องจากมีรายจ่ายต่อหัวประชากรผู้มีสิทธิสูงกว่ารายรับอย่างมาก
เวียดนาม กระทรวงสาธารณสุขและประกันสังคม (ซึ่งทำหน้าที่เป็นผู้ซื้อบริการสุขภาพ ทำหน้าที่คล้ายกับ สปสช. ในบ้านเรา) ได้ร่วมกันประเมินระบบประกันสุขภาพของประเทศ เพื่อเสนอการปรับปรุงการรวมกองทุนในกฎหมายประกันสุขภาพ
เปรู ประสบความสำเร็จอย่างมากในการขยายความครอบคลุม โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกลุ่มคนจน และปัจจุบันกำลังเริ่มเสนอปัญหาเกี่ยวกับการแยกส่วนในระบบการเงิน และระบบการให้บริการสุขภาพ
อินโดนีเซีย กำลังเดินไปสู่การรวมกองทุนที่มีอยู่หลายกองทุน ซึ่งถือเป็นความพยายามที่สำคัญในการเร่งการพัฒนาไปสู่การมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า
3. การลดความเหลื่อมล้ำของความครอบคลุมด้านสุขภาพ
ประเทศต่างๆ มีระบบประกันสุขภาพที่เริ่มต้นความครอบคลุมจากกลุ่มข้าราชการและแรงงานในระบบที่อาศัยอยู่ในเมืองใกล้กับหน่วยบริการ และมีความสัมพันธ์เชิงองค์กรกับภาครัฐ ผ่านระบบภาษี การขยายความครอบคลุมไปสู่คนจนและผู้ด้อยโอกาส มักจะต้องอาศัยความมุ่งมั่นอันแรงกล้าของรัฐบาล ที่ต้องทำให้ความเหลื่อมล้ำต่างๆ ลดลง (reducing inequities in coverage)
ในกรณีนี้ ประเทศไทยและบราซิล เป็นตัวอย่างที่มีการเคลื่อนไหวทางสังคม และผู้นำทางการเมืองเป็นตัวเร่งสำคัญที่จะฝ่าอุปสรรคทางการเมือง เป็นตัวอย่างของการที่นักเคลื่อนไหวทางสังคม ได้กลายไปเป็นส่วนหนึ่งของกลไกภาครัฐที่รับผิดชอบในการขับเคลื่อนนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า รวมทั้งการขยายความครอบคลุม
แนวคิด ‘การขยายความครอบคลุม’ ไปสู่ประชากรกลุ่มต่างๆ มักจะนำไปสู่การรวมความเสี่ยงของประชากรกลุ่มต่างๆ ไว้ในขณะที่มีความคุ้มครองที่แตกต่างกัน ซึ่งเมื่อมีการตั้งกองทุนขึ้นมาแล้ว ในทางการเมืองก็จะเป็นการยากที่จะบูรณาการ หรือสร้างความกลมกลืน (integrate or harmonize) เพราะมาตรการดังกล่าวจะก่อให้เกิดการกระจายทรัพยากรระหว่างประชากรกลุ่มต่างๆ ซึ่งประเทศในกลุ่มที่ 2 ก็มีการชูประเด็นเหล่านี้
โดยกานาได้ตั้งโครงการประกันสุขภาพแห่งชาติ (National Health Insurance Program) เพื่อรวมกองทุน อินโดนีเซีย และเวียดนาม ก็มีกระบวนการสำคัญเพื่อการบูรณาการและการสร้างความกลมกลืนระหว่างหลายกองทุน เพื่อให้บรรลุเป้าหมายของความเป็นธรรมด้านสุขภาพ
ระบบการเงินการคลังด้านสุขภาพ
ประเด็นใหญ่ที่งานวิจัยชิ้นนี้ให้ความสำคัญมาก คือ ระบบการเงิน ทั้งแง่มุมการเพิ่มรายรับเพื่อการขยายความครอบคลุมอย่างยั่งยืน การเพิ่มมูลค่าของเงินที่มีอยู่ เพราะแน่นอนว่า ไม่มีประเทศใดที่มีงบประมาณแผ่นดินไม่จำกัด และการบริหารจัดการกองทุนและการกระจายทรัพยากรเพื่อเป้าหมายของความเป็นธรรมและการปกป้องทางการเงินด้านสุขภาพ
1. การเพิ่มรายรับเพื่อการขยายความครอบคลุมอย่างยั่งยืน
ทุกประเทศเผชิญกับความท้าทายเรื่องแหล่งงบประมาณเพื่อการขยายความครอบคลุมที่ต้องใช้งบประมาณสูงขึ้นมาก การจัดลำดับความสำคัญของงบประมาณด้านสุขภาพของรัฐบาล และการเจริญเติบโตจากเศรษฐกิจ เป็นปัจจัยสำคัญที่จะช่วยให้ประเทศขยายความครอบคลุมประชากรและการป้องกันทางการเงินที่ดีขึ้นอย่างยั่งยืน (raising revenues to expand and sustain coverage)
จาก 11 ประเทศมีเพียง บราซิล ฝรั่งเศส และกานา เท่านั้นที่มีการกำหนดงบประมาณเฉพาะสำหรับการพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ประเทศอื่นๆ ที่เหลือบรรลุหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า โดยไม่มีแผนการจัดสรรงบประมาณไว้เฉพาะแต่การเมือง ให้ความสำคัญกับการจัดสรรงบประมาณด้านสุขภาพสูงขึ้น
รัฐบาลมักจะไม่ได้เสนอความมุ่งมั่นเพื่อพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า พร้อมกับแผนทางการเงิน เช่น ระบบภาษีเฉพาะที่เหมาะสม แต่ละประเทศต่างแสวงหาช่องทางในการหารายได้เพื่อหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเพิ่มขึ้นโดยใช้ยุทธศาสตร์ที่แตกต่างกันไป
ญี่ปุ่นและฝรั่งเศส ต้องแสวงหารายได้จากภาษีอื่นๆ แทนภาษีรายได้ (เนื่องจากภาษีรายได้ไม่มากพอสำหรับประชากรผู้สูงอายุ) บราซิลได้เปิดโอกาสให้ใช้ประกันสุขภาพภาคเอกชนโดยสมัครใจมากขึ้น (ซึ่งเริ่มต้นจากการเป็นทางเลือกเสริม แต่ปรากฏว่ามีปริมาณเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง เนื่องจากปัญหา ‘ด้านคุณภาพของบริการในระบบสุขภาพครบวงจร’ (หรือ Unified Health System ของระบบ Sistema Unico de Saude: SUS) ทั้งที่อาจจะเป็นความจริงหรือเป็นเพียงความเชื่อของประชาชนเองก็ตาม แต่กลับมีผลทำให้สัดส่วนการจ่ายเงินเองของผู้ป่วย (out-of-pocket spending) สูงขึ้น ซึ่งมีผลกระทบต่อเป้าหมายการปกป้องทางเงินในระบบฯ
ในทางกลับกัน ประเทศที่มีแรงงานนอกระบบจำนวนมาก เช่น ประเทศไทย ก็ยากที่จะขยายความครอบคลุมจากภาษีรายได้อย่างเดียว ทำให้ต้องขยายงบประมาณด้านสุขภาพโดยใช้ ภาษีทั่วไป ส่วนประเทศรายได้ต่ำอย่างบังกลาเทศและเอธิโอเปีย ซึ่งมีช่องทางการขยายรายได้จากภาษีที่จำกัด จึงต้องเสนอทางเลือกใหม่ผ่านระบบภาษีรายได้ภายใต้โครงการประกันสังคม แต่แนวคิดนี้ก็มีผลกระทบทำให้เกิดความเหลื่อมล้ำขึ้นอย่างชัดเจน เพราะเป็นการกระจายทรัพยากรจากภาครัฐไปสู่กลุ่มแรงงานในระบบมากกว่ากลุ่มเกษตรกรและแรงงานนอกระบบ
2. การเพิ่มมูลค่าของเงินที่มีอยู่
ทุกประเทศประสบปัญหาทรัพยากรที่จำกัดเพื่อการขยายความครอบคลุมด้านหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าอย่างยั่งยืน ให้เพิ่มมูลค่าของเงินที่มีอยู่ (getting more value for money) ดังนั้นการบริหารจัดการรายจ่ายจึงเป็นวิกฤติในทุกขั้นตอนของหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า
งานวิจัยยกให้ประเทศไทยและตุรกี มีตัวอย่างของการใช้นโยบายที่เน้นประสิทธิภาพ ที่ประกอบด้วย การใช้แนวคิดความสมดุลในการพิจารณาลำดับความสำคัญของยาและบริการสาธารณสุขเพื่อเสนอบรรจุเข้าชุดสิทธิประโยชน์ การมีกระบวนการเจรจาต่อรองกับบริษัทยา และการปรับปรุงระบบการซื้อบริการ เพื่อให้สามารถขยายสิทธิประโยชน์ และขยายความครอบคลุมประชากร
ระบบการจ่ายค่าบริการตามการเรียกเก็บแบบปลายเปิด (open-ended fee-for-service payment systems) หรือใช้เท่าไรจ่ายเท่านั้นแบบระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการในประเทศไทย มักจะก่อให้เกิดการเพิ่มขึ้นของค่าใช้จ่ายอย่างมาก ดังนั้น หลายๆ ประเทศจึงได้เสนอมาตรการเพื่อควบคุมรายจ่ายด้านสุขภาพ ซึ่งในทางกลับกันมักจะส่งผลกระทบทางลบต่อเป้าหมายการขยายความครอบคลุมและการปกป้องทางการเงิน ทำให้ต้องใช้การบริหารจัดการรายจ่ายอื่นๆ ได้แก่ การสนับสนุนการใช้บริการที่มีการใช้ต้นทุนอย่างมีประสิทธิภาพ (utilization of more cost-effective services) เช่น ชุดสิทธิประโยชน์ที่เน้นบริการปฐมภูมิ และการสนับสนุนการลงทุนในหน่วยบริการที่ให้บริการที่มีความสำคัญในลำดับต้นๆ (high-priority services)
ฝรั่งเศสมีการขาดดุลงบประมาณด้านสุขภาพต่อเนื่องมากว่า 20 ปี ได้เริ่มมีปริมาณลดลงในช่วงไม่กี่ปีมานี้เอง โดยเป็นผลมาจากการใช้หลายมาตรการต่างๆ เช่น การกำหนดเป้าหมายรายจ่ายระดับชาติ การปฏิรูประบบการจ่ายชดเชยผู้ให้บริการในบริการปฐมภูมิและบริการฉุกเฉิน และการสร้างความเข้มแข็งของบริการประกันสุขภาพของภาครัฐผ่านระบบการกำกับที่เข้มแข็ง
ที่ญี่ปุ่น มีระบบการจ่ายชดเชยค่าบริการตามการเรียกเก็บ (fee-for-service system) ที่มีลักษณะเฉพาะ เรียกระบบการจ่ายตามรายการที่กำหนด (fee schedule) ผ่านคู่มือการกำหนดรายการค่ารักษาที่มีการทบทวนทุกสองปี ซึ่งเป็นกลไกที่ใช้ร่วมกับการกำหนดวงเงินรวม (global cap) เพื่อกดดันรายจ่ายด้านสุขภาพรวมของระบบ ในขณะเดียวกันก็ทำการปกป้องทางการเงินด้านสุขภาพให้กับครัวเรือน โดยการจำกัด ‘การร่วมจ่าย’ สำหรับความเจ็บป่วยที่รุนแรง ซึ่งมาตรการเหล่านี้ ช่วยให้ญี่ปุ่นสามารถบรรเทาหรือสร้างสมดุล ของผลกระทบทางด้านลบที่เกิดขึ้นต่อการขยายความครอบคลุม (coverage-eroding effects) จากมาตรการควบคุมด้านราคา (cost-control efforts) ได้
3. การบริหารจัดการกองทุนและการกระจายทรัพยากรเพื่อให้เกิดความเป็นธรรม และสามารถปกป้องทางการเงินด้านสุขภาพ (managing effective pooling and redistribution of resources to ensure equity and financial protection)
การจัดบริการสุขภาพให้ครอบคลุมประชากรทุกคน จำเป็นต้องอาศัยการอุดหนุนทางงบประมาณ ในรูปแบบต่างๆ จากกลุ่มคนรวยไปยังกลุ่มคนจน และจากกลุ่มผู้มีความเสี่ยงต่ำ (เช่น คนวัยหนุ่มสาว) ไปยังกลุ่มผู้มีความเสี่ยงสูง (เช่น ผู้สูงอายุ)
‘การรวมกองทุนประกันสุขภาพที่มีอยู่หลายกองทุน’ เป็นวิธีการที่ประเทศอย่างไทย บราซิล ตุรกีเลือกใช้ เพื่อสร้างความเป็นธรรมระหว่างกองทุนในการมุ่งสู่หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า
ตุรกี มีการปฏิรูปครั้งใหญ่เพื่อรวมหลายกองทุน และประสบความสำเร็จในการบูรณาการและการอุดหนุนทางการเงิน
บราซิล รัฐธรรมนูญ ปี 1988 ได้ทำการรวมหลายกองทุนภายใต้ระบบ SUS และใช้งบประมาณจากระบบภาษีทั่วไป
ประเทศไทย ในปี 2001 ได้ทำการรวมสองโครงการใหญ่เข้าเป็นระบบหลักประกันสุขภาพ (Universal Coverage Scheme: UCS) ที่ครอบคลุมประชาชนส่วนใหญ่ของประเทศ และเพื่อกระจายงบประมาณ และการปกป้องทางการเงินด้านสุขภาพอย่างเป็นธรรม ในประชากรกลุ่มนี้
อย่างไรก็ตาม ประเทศไทยยังคงมีกองทุนประกันสุขภาพจำนวนสามกองทุนที่แยกจากกัน นั่นคือ กองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า กองทุนประกันสังคม และระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ซึ่งมีค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพต่อหัวระหว่างทั้งสามกองทุนที่แตกต่างกันมาก เนื่องจากขาดระบบการกระจายทรัพยากรระหว่างทั้งสามกองทุน ซึ่งยังเป็นปัญหาความเหลื่อมล้ำด้านสุขภาพของไทยตราบทุกวันนี้
กานา ได้ทำการบูรณาการหลายกองทุนเป็นกองทุนเดียวภายใต้กฎหมายประกันสุขภาพแห่งชาติ (National Health Insurance Law) ที่ทำการกระจายทรัพยากรจากครัวเรือนร่ำรวยไปยังครัวเรือนที่ยากจน ผ่านระบบภาษีอัตราก้าวหน้า
เวียดนาม ได้มีความพยายามรวมหลายกองทุน แต่ระบบการรวมรายได้ และการกระจายเงินอุดหนุนของค่าใช้จ่ายยังคงไม่สมบูรณ์
อินโดนีเซีย และ เปรู ที่เพิ่งผ่านกฎหมายที่จะส่งเสริมความร่วมมือและ/หรือการสร้างความกลมกลืนระหว่างหลายกองทุน
ญี่ปุ่น ยังคงใช้ระบบหลายกองทุน แต่มีการใช้มาตรการต่างๆ เช่น กระบวนการผสมผสานมาตรฐานสิทธิประโยชน์และระบบการจ่ายชดเชยค่าบริการทางการแพทย์ระหว่างกองทุน การโอนย้ายเงินอุดหนุนระหว่างภาครัฐ และระหว่างกองทุน เพื่อช่วยสร้างความเป็นธรรมทั้งด้านรายได้และด้านรายจ่าย
อย่างไรก็ตาม กลไกการกระจายการจัดสรรใหม่เหล่านี้ (redistributive mechanisms) ก็ยังไม่สามารถก้าวทันกับอัตราเติบโตของประชากรผู้สูงอายุ และยังมีความแตกต่างของค่าธรรมเนียมที่เก็บจากแต่ละกลุ่มของประชากรมากขึ้นด้วย กระบวนการกระจายทรัพยากรและเงินอุดหนุนอาจจะง่ายขึ้นถ้าญี่ปุ่นสามารถสร้างกองทุนที่มีการบูรณาการความเสี่ยงกองทุนเดียวได้ (an integrated risk pool) แต่การบูรณาการหรือสร้างความกลมกลืนระหว่างหลายกองทุนนั้นเป็นเรื่องยากในทางการเมือง ซึ่งส่วนใหญ่เกิดจากการที่แต่ละกลุ่มไม่ต้องการให้อัตราค่าธรรมเนียมของกลุ่มตนเพิ่ม
ทรัพยากรบุคคลด้านสุขภาพ
ถือเป็นองค์ประกอบสำคัญของยุทธศาสตร์หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของทุกประเทศ ซึ่งทั้ง 11 ประเทศในการศึกษาต่างต้องเผชิญกับความท้าทายที่สำคัญในกระบวนการผลิต ผลงาน และการกระจายบุคลากรด้านสุขภาพ เพื่อสนับสนุนนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า
1. การขาดแคลนบุคลากรด้านสุขภาพ (Addressing the Health Worker Shortage)
ประเทศที่มีความมุ่งมั่นในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าต้องพัฒนายุทธศาสตร์ในการเพิ่มการผลิตบุคลากรด้านสุขภาพ เพื่อตอบสนองต่อความต้องการด้านบริการสุขภาพที่มีการเปลี่ยนแปลงและมีการขยายตัวขึ้นมาก
บทเรียนสำคัญบทเรียนหนึ่งจากการศึกษานี้ คือ ประเทศต้องสร้างสมดุลระหว่างความมุ่งมั่นสู่ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วน กับศักยภาพในการจัดบริการสุขภาพ ที่ขึ้นอยู่กับการมีบุคลากรด้านสุขภาพที่กระตือรือร้นและมีคุณภาพด้วย
การขาดแคลนบุคลากรด้านสุขภาพเป็นปัญหาระดับโลก โดยเฉพาะอย่างยิ่งในประเทศที่มีการพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าอยู่ในระยะเริ่มต้น และมีการขยายความครอบคลุม (ประเทศกลุ่มที่ 1 และ 2) ซึ่งในประเทศเหล่านี้ การจะบรรลุเป้าหมายเรื่องกำลังคนในการพัฒนาหลักประกันฯจะต้องทบทวนแนวคิดเรื่องระบบการศึกษา และระบบการให้บริการแบบเดิมๆ ที่ทำอยู่กันใหม่
บางประเทศได้ขยายปริมาณกำลังคนที่ขาดแคลนในระยะสั้น ผ่านระบบการขยายกรอบการจ้างงานและเสนอแนวทางความก้าวหน้าในวิชาชีพที่อ่อนตัวมากขึ้น รวมทั้งเปิดรับพนักงานกลุ่มใหม่เข้าสู่ระบบสุขภาพที่แตกต่างไปจากรูปแบบการจ้างงานเดิมๆ
กำลังคนด้านสุขภาพประเภทใหม่ สามารถที่จะผ่านระบบการศึกษาที่มีระยะเวลาการศึกษาระยะสั้นกว่าเดิม และมีระบบการพัฒนาและให้เริ่มทำงานได้เร็วขึ้นกว่าเดิม การปฏิรูปเหล่านี้อาจจะต้องเผชิญกับแรงต้านจากกลุ่มวิชาชีพ ซึ่งสะท้อนถึงความสำคัญของการเสนอการเปลี่ยนแปลงในมิติของเศรษฐศาสตร์การเมือง
ตัวอย่างได้แก่ ระบบบุคลากรสุขภาพระดับชุมชนในบราซิล (community health workers) และการมีบุคลากรสนับสนุนด้านสุขภาพในเอธิโอเปีย (health extension workers) ซึ่งเป็นยุทธศาสตร์ที่สามารถช่วยสร้างกำลังคนเพื่อให้บริการในพื้นที่ หรือบริการเฉพาะ รวมทั้งยังช่วยสร้างความเข้มแข็งให้กับระบบการให้บริการสุขภาพด้วย อย่างไรก็ตาม จำเป็นต้องเปลี่ยนแปลงระบบการให้บริการ การกำหนดคำจำกัดความของขอบเขตการทำงานในหน้าที่ต่างๆ ของบุคลากรประเภทต่างๆ รวมทั้งการทบทวนระเบียบข้อบังคับที่เกี่ยวข้องกับระบบการศึกษา และมาตรฐานการปฏิบัติและการฝึกอบรม
2. การปรับปรุงผลงานของบุคลากรด้านสุขภาพ (Improving the Performance of Health Workers)
การปฏิรูปกฎระเบียบต่างๆ จำเป็นต้องครอบคลุมถึงการขยายผลผลิตของบุคลากรด้านสุขภาพด้วย เพื่อให้มั่นใจในคุณภาพและทักษะที่เหมาะสมของบุคลากรด้านสุขภาพ
ประเทศต่างๆ ได้ค้นหาแนวคิดต่างๆ เพื่อเป็นแรงจูงใจในการเพิ่มผลลัพธ์ของบริการสุขภาพ ซึ่งรวมถึงมาตรการสำหรับการจ่ายชดเชยตามผลงาน (pay-for-performance measures) ที่เชื่อมโยงระบบการเงินกับผลงาน อย่างไรก็ตามประสบการณ์จากประเทศต่างๆ พบว่า ในขณะที่แรงจูงใจทางการเงินอาจจะมีประสิทธิภาพ แต่ก็ไม่เพียงพอ ระบบแรงจูงใจที่ไม่ใช่เงิน เช่น การได้รับการยอมรับ หรือการสนับสนุนจากเพื่อนร่วมงาน (peer recognition and peer support) ยังเป็นปัจจัยสำคัญที่ควรจะรวมอยู่ในการออกแบบระบบแรงจูงใจ (incentive systems)
การมีทีมงานที่มีองค์ประกอบของวิชาชีพหลากหลาย และการมีวัสดุและอุปกรณ์ที่จำเป็น เป็นปัจจัยสำคัญที่จะทำให้บุคลากรด้านสุขภาพสามารถทำงานได้ดีขึ้น ประเด็นนี้เป็นเรื่องสำคัญ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในประเทศกลุ่มที่กำลังเริ่มต้นระบบหลักประกันฯที่มีการขยายตัวของสถาบันการศึกษาทั้งภาครัฐและเอกชน โดยที่ยังไม่มีระบบการควบคุมที่มีคุณภาพเพียงพอ
ประเทศเหล่านี้ มุ่งเน้นไปที่ความพยายามในการมีมาตรฐานของกระบวนการผลิตวิชาชีพทางด้านสุขภาพที่มีคุณภาพและกลมกลืนกัน แต่ความมั่นใจว่ามีบุคลากรด้านสุขภาพแล้วนั้น ไม่เพียงพอสำหรับการให้บริการสุขภาพที่มีประสิทธิภาพ แต่ยังจำเป็นต้องมีสภาพแวดล้อมที่สนับสนุนการทำงานและปลอดภัย และบุคลากรเองก็ต้องมีความกระตือรือร้น และมีความโปร่งใสในการให้บริการได้ตามมาตรฐานการบริการที่คาดหวังได้ด้วย
3. มั่นใจว่ามีการกระจายบุคลากรทางสุขภาพที่เป็นธรรม (Ensuring a More Equitable Distribution of Health Workers)
ทั้ง 11 ประเทศต่างก็เผชิญกับปัญหาการกระจายที่ผิดปกติของบุคลากรทางสุขภาพ ซึ่งเป็นปัญหาที่ท้าทายมากในประเทศกลุ่มที่เริ่มต้นระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกระบวนการสรรหาและการรักษาบุคลากรในพื้นที่ห่างไกลและชนบท
ประเทศกลุ่มที่ 3 อย่างไทย บราซิล และ ตุรกี มีความก้าวหน้าในการลดความเหลื่อมล้ำในการกระจายบุคลากร ซึ่งเป็นประสบการณ์ที่น่าเรียนรู้ โดยได้มีการใช้หลายนโยบายผสมผสานกัน เพื่อลดปัญหาการกระจายบุคลากรระหว่างพื้นที่
ความไม่สมดุลของการกระจายตัวของบุคลากรระหว่างในชนบทและในเมือง สามารถลดลงได้ผ่านยุทธศาสตร์ต่างๆ ได้แก่ มาตรการสร้างแรงจูงใจทั้งทางการเงินและไม่ใช่ด้านการเงิน การพัฒนาเงื่อนไขในการทำงาน ระบบการสนับสนุนด้านการให้คำปรึกษาในหน่วยบริการ ระบบการศึกษาที่คัดเลือกนักศึกษาจากผู้แทนในชุมชน (เช่น ทุนการศึกษา และระบบโควตา เป็นต้น) และการเตรียมบุคลากรสำหรับการทำงานภายใต้เงื่อนไขในพื้นที่ ระบบบริการภาคบังคับ (Compulsory Service) ผ่านการทำสัญญา ก็เป็นอีกนโยบายหนึ่งที่สนับสนุนบริการในพื้นที่
หลายประเทศในกลุ่มที่ 2 ก็มีการพัฒนาและใช้หลายนโยบายผสมผสานกันเช่นกัน
ประสบการณ์ในประเทศกลุ่มที่ 3 ได้แนะนำว่าการลงทุนในบุคลากรและการปรับปรุงสภาพแวดล้อมในการทำงานในระบบบริการปฐมภูมิถือเป็นสิ่งจำเป็นในการลดช่องว่างระหว่างในชนบทและในเมือง ในขณะที่โรงพยาบาลมีแนวโน้มให้บุคลากรสุขภาพทำงานในเมือง แต่การลงทุนกับบุคลากรก็มีแนวโน้มทำให้ขยายบริการสุขภาพสู่ชุมชนได้มากขึ้น
บทสรุปและความท้าทายที่ต้องแลก
ข้อสรุปของงานศึกษาประสบการณ์การพัฒนาหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าใน 11 ประเทศ ระบุว่า ในขณะที่ประเทศต่างๆ มีความมุ่งมั่นและนโยบายสู่หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าแต่ละประเทศก็ต้องเผชิญกับความท้าทายที่ต้องแลกกับการสร้างสมดุล ระหว่างการขยายความครอบคลุมกับอุปสงค์ต่อบริการสุขภาพที่สูงขึ้น ผู้มีอำนาจตัดสินใจเชิงนโยบายมักจะต้องเผชิญกับการตัดสินใจที่อาจจะส่งผลทำให้การครอบคลุมดีขึ้นหรือแย่ลงก็ได้ ประเทศที่ทำได้สำเร็จได้กำหนดทางเลือกที่ ‘มีความสมดุล’ ‘การขยายความครอบคลุม’ และ ‘การเรียนรู้จากประสบการณ์’ และปรับปรุงแนวคิดเหล่านี้เสมอ
การเรียนรู้ประสบการณ์จากประเทศอื่น และการปรับตัวตามเงื่อนไขเฉพาะในพื้นที่ สามารถช่วยให้ประเทศมีความก้าวหน้าในการดำเนินงานสู่หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า มีการปรับตัวในการตัดสินใจเชิงนโยบายที่ดีขึ้น และนำไปสู่การดำเนินงานในชีวิตจริงเพื่อตอบสนองต่อความท้าทายต่างๆ ได้ดีขึ้น
ทุกประเทศในโลกนี้สามารถจะหวังผลไปสู่ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าได้ เช่นเดียวกับการปรับปรุงระบบสุขภาพและสวัสดิการสังคมให้กับประชาชนทุกคน และสามารถช่วยให้เกิดการพัฒนาร่วมกันอย่างยั่งยืนได้ และไม่ได้เร็วเกินไปสำหรับประเทศยากจนที่มีระดับความครอบคลุมต่ำจะเริ่มกำหนดเป้าหมายเรื่องหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ตราบใดที่ประเทศสามารถที่จะเริ่มสร้างขีดความสามารถขององค์กรหรือสถาบัน สามารถเรียนรู้จากประสบการณ์ของประเทศอื่นๆ และการปรับใช้แนวคิดนวัตกรรมใหม่ที่เกิดขึ้นในโลกนี้ เพื่อช่วยเร่งการขยายความครอบคลุม
ถึงแม้ว่าการจัดลำดับความสำคัญ ยุทธศาสตร์ และแผนการดำเนินงานหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ในแต่ละประเทศจะแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับบริบทของแต่ละประเทศ แต่ข้อความเชิงนโยบายที่สำคัญดังกล่าวข้างต้นจะสามารถช่วยให้ทุกประเทศใช้ประกอบการพัฒนาและปรับปรุงแนวคิดหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า โดยเฉพาะการทำให้นโยบายหลักประกันสุขภาพของประเทศมีความโปร่งใสและตรวจสอบได้ ประชาคมโลกได้มุ่งมั่นที่จะร่วมมือกันสนับสนุนการพัฒนาสู่ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ในประเทศรายได้ต่ำ โดยรัฐบาลญี่ปุ่นและกลุ่มธนาคารโลกก็พร้อมที่จะช่วยเหลือประเทศเหล่านี้ให้บรรลุเป้าหมายสู่หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า
ความท้าทายของประเทศไทยในขณะนี้จึงอยู่ที่ว่า การพัฒนาของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่ดีขึ้นเป็นลำดับจนได้รับการยอมรับในหลายด้าน ไม่ว่าจะเป็นเรื่องการทำงานร่วมกันของฝ่ายนโยบาย ระบบบริการสาธารณสุข ภาคประชาสังคม การเพิ่มมูลค่าของเงินงบประมาณที่มีอยู่ และความก้าวหน้าในการลดความเหลื่อมล้ำในการกระจายกำลังคน จะมีชะตากรรมเช่นไรใน ‘รัฐราชการ’
สรุปจากเอกสาร:
การพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่ยั่งยืน: สรุปบทเรียนจาก 11 ประเทศ แปลโดย เพียงหทัย อินกัน Maeda, Akiko, Edson Araujo, Cheryl Cashin, Joseph Harris, Naoki Ikegami, and Michael R. Reich. Universal Health Coverage for Inclusive and Sustainable Development: A Synthesis of 11 Country Case Studies. Directions in Development. Washington, DC: World Bank. doi:10.1596/978-1-4648-02973.
http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s21582en/s21582en.pdf
Author
