ความตายเป็นส่วนหนึ่งของชีวิตและเป็นไปตามธรรมชาติ ที่ผ่านมามีสถานการณ์และแนวโน้มบางอย่างที่เราอาจทราบกันดีและเป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงได้ยาก นั่นคือสถิติของการเสียชีวิตจากโรคเรื้อรัง
โรคที่ทำให้คนเสียชีวิตเป็นอันดับ 1 คือมะเร็ง ทุกๆ ปีจะมีการทบทวนสถิติซึ่งพบว่ามีการเสียชีวิตจากโรคนี้เพิ่มมากขึ้นอย่างชัดเจน การเสียชีวิตจากมะเร็งในปี 2555 อยู่ที่ 98.5 คนต่อแสนประชากร ต่อมาปี 2561 เพิ่มเป็น 160 คนต่อแสนประชากร นั่นเท่ากับว่าเรามีผู้ป่วยมะเร็งระยะสุดท้ายที่ต้องดูแลและบริหารจัดการเพิ่มขึ้นในทุกๆ ปี
อีกรูปแบบหนึ่งที่ทำให้เกิดการเสียชีวิตเพิ่มขึ้นมากคือ โรคหลอดเลือดในสมอง ไม่ว่าจะเป็นเส้นเลือดในสมองแตก ตีบ หรือตัน นำไปสู่ภาวะอัมพฤกษ์อัมพาตแล้วกลายเป็นผู้ป่วยติดเตียง ประกอบกับการเปลี่ยนไปสู่ ‘สังคมผู้สูงวัย’ ที่จะมีผู้สูงอายุเป็นจำนวนมากที่มีโอกาสเกิดภาวะเจ็บป่วยด้วยโรคเรื้อรัง หัวใจ หลอดเลือด เบาหวาน ฯลฯ นำไปสู่การดูแลระยะสุดท้ายที่มากขึ้น ซึ่งจะเป็นภาระของทั้งระดับครอบครัว ชุมชน สังคม จนถึงระดับประเทศ ปัจจัยเหล่านี้ทำให้ปัญหาการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายเป็นเรื่องใกล้ตัวที่เป็นประเด็นสำคัญ
สังคมได้เผชิญกับสถานการณ์การยื้อชีวิตของผู้ป่วยระยะสุดท้ายเนื่องจากเทคโนโลยีทางการแพทย์ที่ก้าวหน้า เช่น การใช้เครื่องช่วยหายใจ การใส่ท่อหายใจ ซึ่งช่วยผู้ป่วยในภาวะวิกฤติด้วยโรคปัจจุบันทันด่วนได้ แต่ตลอด 50-60 ปีที่ผ่านมา เรากลับใช้เครื่องมือดังกล่าวในการยื้อชีวิตจากโรคเจ็บป่วยเรื้อรัง
เช่นเดียวกัน อีกด้านหนึ่งเราจะเห็นคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยจากการยื้อชีวิตด้วยเครื่องมือต่างๆ มีสภาพที่เราเรียกได้ว่า ทุกข์ทรมานและบอบช้ำ คำถามที่เกิดขึ้นคือในเมื่อการตายเป็นส่วนหนึ่งและเป็นธรรมชาติของชีวิต การยื้อชีวิตให้อยู่ในสภาพที่หมดศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์ และต้องให้ผู้อื่นช่วยเหลือดูแลแทนทุกอย่างเช่นนี้ ประชาชนที่เป็นเจ้าของชีวิตมีสิทธิกำหนดไหมว่าจะจัดการชีวิตตนเองอย่างไร ซึ่งสิทธิในการกำหนดชีวิตตนเองนี้เป็นหลักสำคัญอย่างหนึ่งของสิทธิมนุษยชนและประชาธิปไตย
ทางออกหนึ่งที่เป็นรูปธรรมของเรื่องนี้คือ พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 มาตรา 12 ที่ว่าด้วยการทำหนังสือแสดงเจตนาไม่ประสงค์จะรับบริการสาธารณสุขที่เป็นไปเพื่อการยื้อชีวิตในวาระสุดท้าย ซึ่งตั้งแต่ที่มาตรา 12 มีผลบังคับใช้ จนถึงปีนี้ผ่านมาแล้ว 13 ปี วงการแพทย์ก้าวไปถึงไหนกับการรักษาผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคองที่มีกฎหมายรองรับ
เรื่องนี้สำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (สช.) ได้จับมือองค์กรภาคีกว่า 10 หน่วยงาน ร่วมจัดงาน ‘สร้างสุขที่ปลายทาง’ ครั้งที่ 3 เพื่อยกระดับการรับรู้ของสังคมต่อการสร้างสุขภาวะในระยะสุดท้ายของชีวิต โดยเริ่มต้นงานนี้ด้วยวงเสวนาแรกในหัวข้อ ‘สานพลังขับเคลื่อนสิทธิมาตรา 12 สู่ระบบบริการแบบประคับประคอง’
13 ปีผ่านไป คนไทยรู้จักมาตรา 12 ดีแค่ไหน
เริ่มต้นวงเสวนาโดย ศาสตราจารย์แสวง บุญเฉลิมวิภาส คณะนิติศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ ในฐานะผู้อำนวยการศูนย์ธรรมศาสตร์ธรรมรักษ์ และกรรมการที่ปรึกษาด้านสิทธิสุขภาพ สช. มาให้ความรู้ด้านกฎหมายว่า สำหรับประเทศไทย ‘การตายตามธรรมชาติ’ มีกฎหมายรับรอง โดยให้สิทธิทุกคนสามารถทำ ‘หนังสือแสดงเจตนาไม่ประสงค์จะรับบริการสาธารณสุขที่เป็นไปเพียงเพื่อยืดการตายในวาระสุดท้ายของชีวิต’ (living will) ได้ กรณีนี้ถือว่า เป็นการใช้สิทธิเลือกตายอย่างสงบโดยปราศจากการเหนี่ยวรั้งด้วยเครื่องมือต่างๆ ซึ่งผู้ป่วยสามารถทำหนังสือแสดงเจตนาฯ ได้ในขณะที่มีสติสัมปชัญญะครบถ้วน แต่ไม่ใช่การเร่งตายแบบที่เรียกกันว่า ‘การุณยฆาต’ ดังนั้นกฎหมายนี้จึงระบุอย่างชัดเจนว่า บุคลากรทางการแพทย์ที่ทำตามหนังสือแสดงเจตนาฯ ของผู้ป่วย จะไม่ถือว่ามีความผิดใดๆ ส่วนการเร่งตายหรือการุณยฆาต ขณะนี้ในประเทศไทยยังไม่มีกฎหมายรองรับ
กว่า 13 ปีที่กฎหมายนี้มีผลบังคับใช้ แต่ยังไม่แพร่หลายในแง่การปฏิบัติ ศาสตราจารย์แสวงก็มองเห็นว่า ช่วงแรกที่มีกฎหมายออกมา ปัญหาสำคัญมากคือหมอและผู้ป่วยหลายรายยังมีข้อกังวลว่า การทำแบบนี้ผิดกฎหมายหรือไม่ เป็นการทำที่คล้ายการุณยฆาตไหม ถึงขนาดมีหมอบางคนต่อต้านด้วยตัวเอง และทำเรื่องฟ้องศาลว่าผิดหลักจริยธรรมเลยทีเดียว
มาถึงตรงนี้ศาสตราจารย์แสวงได้ย้ำอีกรอบว่า ประเทศไทยขณะนี้ไม่มีปัญหาเรื่องกฎหมายในการทำตาม living will ของผู้ป่วย แต่สิ่งหนึ่งที่เป็นปัญหามากกว่าคือ แนวทางปฏิบัติในการรักษาแบบประคับประคองสำหรับผู้ป่วยระยะสุดท้าย (paliative care) เพราะหากโรงพยาบาลใดไม่มีแผนกดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายหรือหน่วยการรักษาแบบประคับประคอง โรงพยาบาลนั้นจะไม่สามารถทำตาม living will ของผู้ป่วยได้เลย เพราะไม่มีบุคลากรเข้ามาดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายต่อ ซึ่งในไทยมีโรงพยาบาลอีกหลายแห่งที่ยังไม่มีการจัดตั้งหน่วย paliative care
ผู้ป่วยระยะสุดท้ายต้องเข้าถึง Paliative Care
แพทย์หญิงภาวิณี เอี่ยมจันทน์ ประธานคณะกรรมการพัฒนาระบบบริการสุขภาพ สาขา paliative care เขต 2 กล่าวเสริมถึงกระบวนการทำงานของทีม paliative care โดยอธิบายถึงคำว่า hospice ไว้ว่าคือพื้นที่ส่วนหนึ่งที่โรงพยาบาลจัดไว้สำหรับการรักษาแบบ Paliative Care ให้กับผู้ป่วยระยะสุดท้าย โดยส่วนมากมักเป็นพื้นที่สำหรับผู้ป่วยที่ไม่มีญาติรับกลับไปดูแล หรือผู้ป่วยที่มาเตรียมความพร้อมก่อนกลับบ้าน
การดำเนินการรักษาแบบ paliative care คือ เมื่อใดที่ผู้ป่วยต้องการการรักษาแบบ paliative หรือเขียนหนังสือ living will ไว้แล้ว สิ่งที่จะเกิดขึ้นคู่กันไปคือการทำ advance care pain (แผนการดูแลล่วงหน้า) ที่แพทย์และผู้ป่วยพูดคุยและจัดทำร่วมกัน เพื่อเป็นแนวทางการรักษาตลอดระยะสุดท้ายของผู้ป่วย และหลังจากนั้นจะบันทึกไว้ในระบบเวชระเบียนของโรงพยาบาล ซึ่งจะแสดงให้บุคลากรทางการแพทย์รับทราบต่อไปว่าผู้ป่วยรายนี้มีการวางแผนชีวิตไว้อย่างไร และมีกระบวนการที่ต้องทำต่อไปอย่างไรบ้าง
เหตุที่การรักษาแบบ paliative care ยังไม่แพร่หลายในไทยมากนัก พญ.ภาวิณี มองว่า แพทย์ไทยในปัจจุบันจำเป็นอย่างมากที่ต้องพัฒนาทักษะด้าน paliative care และยังมีอุปสรรคในเรื่องทัศนคติและค่านิยมแบบเดิมๆ ที่เป็นปัญหาที่สำคัญ เพราะแพทย์ที่ถูกฝึกฝนด้าน paliative care มา ส่วนมากก็เป็นได้เพียงแพทย์พาร์ทไทม์เท่านั้น
“จะทำอย่างไรให้ผู้ป่วยเข้าถึงบริการตรงนี้ ให้การรักษาไหลไปตามระบบของการรักษาพยาบาล ให้คนป่วย ไตวาย ไขสันหลังไม่ทำงาน ใช้ชีวิตที่เหลืออีกหกเดือนถึงหนึ่งปีของเขาอย่างมีความหมาย ทำอย่างไรให้หมอเจ้าของไข้ ยอมให้ผู้ป่วยและครอบครัวมาปรึกษากับทีม paliative ให้เขาพร้อมที่จะดูแลตัวเอง ตามสภาพเศรษกิจตัวเอง ผู้ป่วยไม่ต้องทุกข์ทรมาน เพราะกว่าจะถึงมือทีม paliative คือยับเยิน ไม่เหลืออะไรให้รักษา ดังนั้น mindset ของแพทย์เจ้าของไข้ก็สำคัญมาก”
ทัศนคติที่เป็นอุปสรรคของวงการแพทย์
ประเด็นนี้ รองศาสตราจารย์ แพทย์หญิงศรีเวียง ไพโรจน์กุล นายกสมาคมบริบาลผู้ป่วยระยะสุดท้าย ได้พูดถึงปัญหาในการรักษาแบบ paliative care ที่ยังคงไม่แพร่หลายในวงการแพทย์ว่า
“หมอในเมืองไทยถูกเทรนมาให้เก่ง รักษาโรคได้ดีเยี่ยม ต้องรักษาผู้ป่วยจนกว่าจะไม่เหลือวิธีรักษา ซึ่งกว่าจะไปถึงตรงนั้นผู้ป่วยจะมีลักษณะถูกคุกคาม หรือเรียกได้ว่าเยิน”
พญ.ศรีเวียง อธิบายเพิ่มว่า หลักสูตรการแพทย์ในไทยไม่มีการฝึกฝนทักษะเรื่อง paliative care มากพอ หมอหลายคนมักไม่ยอมรับความล้มเหลวที่ไม่สามารถรักษาผู้ป่วยได้ และขาดทักษะที่จำเป็นสำหรับผู้ป่วยระยะสุดท้าย เช่น การสื่อสาร การทำนายโรคว่าอาการผู้ป่วยแบบนี้คือผู้ป่วยอยากรักษาต่อไปหรือยอมรับโรคที่เป็นได้แล้ว และไม่รู้ว่าการทำให้ผู้ป่วยสุขสบายในช่วงวาระสุดท้ายต้องทำอย่างไร เช่น ผู้ป่วยมะเร็งปอด มีลักษณะหอบเหนื่อย หมอโดยทั่วไปมักไม่รู้ว่าต้องทำอย่างไรให้ผู้ป่วยสุขสบาย สิ่งที่หมอทำได้คือการใส่เครื่องช่วยหายใจ ซึ่งสุดท้ายแล้วผู้ป่วยก็ยังคงไปต่อไม่ได้ และที่สำคัญคือไปแบบทุกข์ทรมาน ซึ่งต่างจากหมอด้าน paliative care ที่เชี่ยวชาญเรื่องการจัดการ การประเมินสีหน้าอาการ หากผู้ป่วยทุกข์ทรมาน หอบเหนื่อย และหมอสามารถใช้ยาเพื่อให้ผู้ป่วยสงบสบายที่สุด เพื่อให้ผู้ป่วยยอมรับการตายอย่างธรรมชาติ
“หมอส่วนใหญ่ไม่ตระหนักว่าหมอแบบ paliative care จะเข้ามาช่วยอะไรได้ และไม่มีโอกาสได้ศึกษาในหลักสูตรพื้นฐาน ไม่ได้ฝึกฝน และยังมีทัศนคติที่รู้สึกว่า ตัวเองจะแพ้ถ้าไม่สามารถรักษาต่อได้แล้ว” พญ.ศรีเวียง กล่าว
พญ.ศรีเวียง ยังกล่าวถึงภาคประชาชนด้วยว่า ประชาชนส่วนมากยังไม่ค่อยตระหนักถึงเรื่องนี้ และยังคงเข้าใจผิดว่าถ้าเป็นการรักษาแบบ paliative care คือการที่หมอไม่รักษาเขาแล้ว และจะไม่มีใครดูแลเขาอีกต่อไป
“เมื่อสิบปีก่อนถ้าหมอบอกรักษาไม่ได้ ทุกคนจะเก็บข้าวของไปดูแลตัวเองต่อที่บ้าน แต่ปัจจุบันที่การรักษาฟรีทุกอย่าง เขาไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายอะไรเลยในการเข้าถึงแพทย์ หลายครอบครัวจึงมักบอกหมอให้รักษาต่อไปเรื่อยๆ ซึ่งเป็นการคุกคามระบบสุขภาพมาก”
สร้างความเข้าใจกับคนในครอบครัว
สุรสา ปุ่นอภิรัตน์ กรรมการบริษัท ชีวามิตร วิสาหกิจเพื่อสังคม จำกัด ตัวแทนองค์กรเอกชนหนึ่งเดียวที่ทำงานเรื่องการให้ความรู้ความเข้าใจประชาชนเกี่ยวกับการรักษาแบบ paliative care กล่าวว่า ปัจจัยด้านการแพทย์ไม่ใช่ส่วนเดียวที่ต้องรับมือกับปัญหาเหล่านี้ ถึงแม้จะเป็นส่วนที่สำคัญที่สุด แต่ยังมีส่วนอื่นๆ ที่จำเป็นอยู่เช่นกันคือ
เรื่องการสื่อสารในครอบครัว สุรสายกตัวอย่างว่า หากครอบครัวหนึ่งมีพี่น้อง 4 คน และมี 1 คน ที่รู้จัก paliative care และเลือกใช้การรักษาด้วยวิธีนี้ให้กับพ่อแม่ อาจเกิดความขัดแย้งกับพี่น้องอีก 3 คนที่เหลือได้ ดังนั้นการสื่อสารในครอบครัวคือส่วนสำคัญมาก
ข้อต่อมาคือเรื่องของกฎหมาย ตั้งแต่ที่มีมาตรา12 ทำให้ทั้งทีมแพทย์และผู้ป่วยเบาใจมากขึ้นว่าจะไม่โดนฟ้อง เพราะยังมีหลายคนที่ยังกังวลเรื่องกฎหมายอยู่ แม้กระทั่งในตอนนี้แพทย์เองก็ยังไม่เข้าใจกฎหมายข้อนี้ดีพอ
ปัจจัยด้านเศรษฐกิจ ปัจจัยด้านนี้คือส่วนสำคัญของผู้ป่วย เพราะทุกการรักษาย่อมมีค่าใช้จ่าย ทำอย่างไรให้ผู้ป่วยไม่ล้มละลายจากการรักษา
ปัจจัยด้านจิตใจ สุดท้ายแล้วการยอมรับความตายโดยธรรมชาติ คือสิ่งสำคัญและจำเป็นอย่างมาก ปัจจัยข้อนี้คือการทำอย่างไรให้แพทย์และผู้ป่วยเข้าใจถึงจุดนั้นร่วมกันได้
ตั้งกรรมการจริยธรรม เพิ่มความมั่นใจหมอ
ประเด็นเรื่องทัศนคติของบุคลากรทางการแพทย์กับข้อกังวลด้านกฎหมายและการฟ้องร้อง ศาสตราจารย์แสวงได้เสนอทางออกว่า ควรมีการจัดตั้งกรรมการจริยธรรมขึ้นในแต่ละโรงพยาบาล เพื่อที่แพทย์จะได้มั่นใจในการใส่หรือถอดเครื่องช่วยหายใจ และมาช่วยอยู่ตรงกลางระหว่างญาติที่ต้องการให้รักษาต่อ และแพทย์ที่ต้องทำตาม living will ของผู้ป่วย
เช่นเดียวกับสุรสาที่ได้กล่าวเสริมว่า ไม่ใช่แค่การตั้งคณะกรรมการจริยธรรมอย่างเดียว แต่อยากให้โรงพยาบาลมีห้องให้คำปรึกษาสำหรับญาติและผู้ป่วย โดยไม่ต้องรอให้แพทย์เจ้าของไข้อนุญาติ ซึ่งสิ่งนี้จะทำให้การรักษาพยาบาลแบบ paliative care เป็นที่ยอมรับมากขึ้น
ด้าน พญ.ศรีเวียง ให้ความเห็นในตอนท้ายว่า “ในต่างประเทศมีการกำหนดเลยว่า จะต้องมีกรรมการจริยธรรม เพื่อทำหน้าที่พิจารณาเคสที่มีความซับซ้อน หรือดูแลความขัดแย้งระหว่างญาติกับผู้ป่วย หลายครั้งหมอจะไม่กล้าตัดสินใจเพราะกลัวเรื่องจริยธรรม แต่ถ้ามีกรรมการจริยธรรมก็จะสามารถช่วยตัดสินใจได้ ซึ่งถ้าญาติผู้ป่วยจะฟ้องก็ฟ้องที่กรรมการจริยธรรม”
พญ.ศรีเวียง ยกตัวอย่างต่อว่า หลายประเทศมีเทคโนโลยีทางการแพทย์ที่ก้าวไกล การรักษาแบบ paliative care ยิ่งจำเป็นและต้องมีควบคู่กันไป เพราะไม่ว่าการแพทย์จะก้าวไกลอย่างไร การตายก็ย่อมเกิดขึ้นเสมอ และถึงแม้จะสามารถยื้อชีวิตผู้ป่วยได้ แต่คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยก็ย่อมจะเลวร้ายลงเรื่อยๆ
“เวลาเข้าไปในห้องไอซียูจะเห็นคนแก่ใส่เครื่องช่วยหายใจระโยงระยาง พยายามใส่เครื่องช่วยหายใจเยอะแยะมากมาย แต่ไปต่อไม่ได้ก็จบ ทุกข์ทรมาน สุดท้ายคือเสียชีวิตคาเครื่องช่วยหายใจ” พญ.ศรีเวียง กล่าว
ทุกวันนี้ความเข้าใจเรื่องกระบวนการตายโดยธรรมชาติถูกบิดเบือนไปไม่น้อย ผู้ป่วยระยะสุดท้ายจำนวนมากยังคงได้รับความเจ็บปวดทรมานไปจนถึงนาทีสุดท้ายของชีวิต และไม่สามารถจากไปอย่างสงบตามธรรมชาติได้ เพราะกระบวนการรักษาได้ทำให้ร่างกายบอบช้ำไปมาก
สิ่งที่เราทุกคนสามารถทำได้ ณ ขณะที่ยังมีสติอยู่นี้ก็คือ การแสดงเจตจำนงไว้เป็นลายลักษณ์อักษรล่วงหน้า และสร้างความเข้าใจกับญาติมิตรและคนรอบข้าง โดยไม่ต้องรอจนกว่าจะถึงนาทีสุดท้ายของชีวิต
สนับสนุนโดย
Author
Illustrator
