“บุคคลทุกคนมีสิทธิได้รับบริการสาธารณสุขที่มีมาตรฐานและมีประสิทธิภาพ”
คำว่า ‘ทุกคน’ ตามมาตรา 5 ของ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 กลายเป็นประเด็นถกเถียงร้อนแรง เมื่อ อนุทิน ชาญวีรกูล รมว.สาธารณสุข ประวิงเวลาการเซ็นอนุมัติ ‘หลักเกณฑ์การดำเนินงานและการบริหารจัดการงบกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปี 2566’ เนื่องจากที่ปรึกษาทางกฎหมายมองว่า การนำงบประมาณของผู้มีสิทธิบัตรทอง ไปดูแลผู้มีสิทธิอื่นๆ เช่น สิทธิข้าราชการ และสิทธิประกันสังคม เป็นการทำผิดกฎหมาย จนทำให้งบประมาณสำหรับโครงการป้องกันโรคและส่งเสริมสุขภาพ (Prevention and Promotion: PP) ถูกแยกเอาไว้ต่างหากจำนวน 5,146.05 ล้านบาท
ภายใต้งบประมาณก้อนนี้ การจ่ายยาที่ป้องกันการติดชื้อเอชไอวี (HIV) ก่อนการสัมผัสโรค (PrEP) และยาป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีในกรณีฉุกเฉิน (PEP) ของหน่วยบริการอื่นที่ไม่ใช่โรงพยาบาลอาจทำไม่ได้ ส่งผลให้ผู้ที่ต้องการรับยาต้องไปใช้บริการในโรงพยาบาลของ สธ. เท่านั้น
เมื่อการจ่ายยา PrEP และ PEP ต้องเผชิญสภาวะสุญญากาศ จึงเกิดข้อครหาจากหลายฝ่ายว่า นายอนุทินกำลังทำให้สังคมไทยเสี่ยงต่อการแพร่กระจายของเชื้อ HIV มากขึ้น เพราะใช้วิธีตีความกฎหมายชนิดผ่าเหล่าผ่ากอจาก รมว.สธ. คนก่อนๆ
WAY ชวน นิมิตร์ เทียนอุดม ที่ปรึกษาผู้อำนวยการมูลนิธิเข้าถึง AIDS (AIDS Access) ผู้ผลักดันการพัฒนาด้านสุขภาพในประเทศไทย พูดคุยในประเด็นดังกล่าว ตลอดจนหลักการทำงานของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ที่มีเจตนารมณ์ส่งเสริมและป้องกันโรคของคนไทยทุกคน และปัญหาการแจกจ่ายยา PrEP และ PEP ที่ สปสช. กำลังเผชิญ ซึ่งมีสภาพสุญญากาศไม่ต่างจากเรื่องกัญชา แผลที่นายอนุทินยังไม่อาจรักษาให้หายสนิท
มูลนิธิเข้าถึงเอดส์ก่อตั้งในปี 2536 อยากทราบว่า บริบททางสังคมในช่วงนั้นเป็นอย่างไร ทำไมจึงต้องมี AIDS Access
เราเริ่มทำงานตั้งแต่ปี 2530 เมื่อก่อนยังเป็นโครงการ ก่อนจะจดทะเบียนเป็นมูลนิธิประมาณปี 2536 ตอนนั้น HIV และเอดส์เริ่มระบาดทั่วโลก ประเทศไทยก็เริ่มพบผู้ติดเชื้อ แต่ตอนนั้นยังไม่มี NGO ที่ทำเรื่องเอดส์มากนัก มีหนึ่งหรือสององค์กรเท่านั้นเอง เราเห็นว่าสิ่งนี้จะเป็นปัญหาใหญ่ของประเทศ ถ้าไม่มีใครทำอะไร ไม่มีใครพูดเรื่องการป้องกันโรคหรือทำให้คนเข้าใจว่าวิถีชีวิตที่เสี่ยงต่อโรคคืออะไร ก็จะคุมการระบาดไม่อยู่
สมัยนั้น NGO ส่วนใหญ่สนใจแต่เรื่องการพัฒนาเมือง การพัฒนาชนบท การดูแลรักษาสิ่งแวดล้อม และการปกป้องสิทธิมนุษยชน แต่กลับไม่ค่อยสนใจสุขภาพ โดยเฉพาะเอดส์ ผมเคยอยู่มูลนิธิอาสาสมัครเพื่อสังคม แต่ก็แยกตัวออกมาทำเรื่องเอดส์
เป้าหมายแรกคือ เราจะลดอัตราการติดเชื้อได้ยังไง และทำยังไงไม่ให้สังคมไทยติดเชื้อจนเกิดสภาวะวิกฤต จากนั้นเป้าหมายก็ขยับเป็น ถ้าเจอคนติดเชื้อแล้ว เราจะทำยังไงให้เขามีคุณภาพชีวิตที่ดี ได้รับการรักษาอย่างดี และช่วยให้เขาไม่เสียชีวิตก่อนวัยอันควร ผมจึงตั้ง AIDS Access ขึ้นมา
การตีตราผู้ติดเชื้อ HIV เป็นปัญหาสังคมของประเทศไทยโดยเฉพาะหรือเปล่า
ประเทศอื่นก็มีเหมือนกัน คือในยุคแรกคนจะกลัวการติดเชื้อมาก เพราะว่าชุดข้อมูลขณะนั้นคือ เอดส์เป็นโรคที่ติดแล้วตาย รักษาไม่หาย สื่อสมัยนั้นก็ตีข่าวแบบนี้ พอคนมีวิธีคิดแบบนี้ เขาก็กลัวตาย สิ่งที่คนทำคือการป้องกันตัวเอง ถ้ารู้ว่าใครติดเชื้อก็จะเว้นระยะห่าง ไม่อยากเข้าใกล้ ไม่อยากทำอะไรด้วย เหมือนรังเกียจและกีดกันไปโดยปริยาย บริษัทต่างๆ จะรับใครเข้าทำงาน ก็ต้องตรวจหาเชื้อก่อน เพื่อให้คนอื่นๆ มั่นใจว่า ไม่มีใครเอาเชื้อมาแพร่ หรือต้องโชว์บัตรก่อน สมัยก่อนมีจะบัตร HIV บัตรเอดส์ด้วย แล้วก็มีคนทำบัตรปลอมขึ้นมาหลอกว่า ฉันไม่มีเชื้อ คนก็ยิ่งกลัว
ในอดีตภาครัฐมีท่าทีต่อโรคนี้อย่างไร แล้วปัจจุบันเปลี่ยนไปหรือยัง
ท่าทีของรัฐคือต้องควบคุมและลดการติดเชื้อให้ได้ เพราะฉะนั้นในช่วงแรกๆ รัฐกับเราก็จับมือกันเพื่อเดินไปสู่เป้าหมายเดียวกันคือ ลดอัตราการติดเชื้อและป้องกันไม่ให้มีผู้ได้รับเชื้อเพิ่ม แต่ถึงแม้จะมีเป้าหมายเดียวกัน วิธีการทำงานอาจแตกต่างกันบ้าง บางทีรัฐจะเน้นวิธีขู่ให้กลัว เพราะเขาเชื่อว่า ถ้าคนกลัว เขาจะป้องกันตัวเอง แต่พวกเราเชื่อว่าการขู่ให้คนกลัวอาจไม่ใช่วิธีการที่ยั่งยืน อีกไม่นานคนก็จะหยุดกลัวแล้วกลับสู่วิถีชีวิตเดิม
ดังนั้น เราจึงเน้นสร้างความเข้าใจมากกว่าจะขู่ ทำให้คนเข้าใจว่า ความเสี่ยงที่จะได้รับเชื้อคืออะไร เกิดขึ้นได้อย่างไร และจะป้องกันอย่างไร ถ้าเขาเข้าใจ สุดท้ายก็จะค่อยๆ หาวิธีป้องกันตัวเอง เพราะฉะนั้นอย่าไปขู่ แต่ต้องให้ข้อมูลอย่างตรงไปตรงมา
ท่าทีแบบนี้ทำให้รัฐและ NGO ต้องปรับเข้าหากันอยู่ตลอด ระยะหลังก็ดีขึ้น มีการจับไม้จับมือร่วมกันทำงานมากขึ้น
ที่ผ่านมา การทำงานของ AIDS Access ได้รับความร่วมมือจากหน่วยงานอื่นๆ มากน้อยแค่ไหน
AIDS Access ทำงานประสานกับคนอื่นมาโดยตลอด เราเชื่อว่า องค์กรเล็กๆ อย่างเราทำงานคนเดียวไม่ได้ เพราะปัญหามันใหญ่เกินไป ต้องระดมและเชิญชวนทุกภาคส่วนที่เกี่ยวข้องมาช่วยทำงาน เพราะฉะนั้นเราจึงทำตัวเสมือน ‘ตัวคูณ’ คือเราลองคิดหลักสูตรหรือกลวิธีว่า ถ้าจะชวน NGO มาทำงานประเด็นนี้ เขาต้องมีองค์ความรู้แบบไหน เขาต้องเข้าใจโจทย์หลักๆ ของโรคนี้ยังไง และเรายังทดลองพัฒนาทักษะการสื่อสารความรู้เกี่ยวกับเอดส์ เอาไปคุยกับภาครัฐ โดยเฉพาะสำนักงานสาธารณสุขจังหวัดซึ่งในสมัยนั้นยังมีแผนงานเกี่ยวกับเอดส์อยู่ แล้วชวนเขามาลองใช้กลไกสื่อสารของเรา เพื่อให้สามารถแก้ไขและยุติปัญหาได้จริงๆ
เราพยายามทำให้พวกเขาเห็นว่า เราก็มีเป้าหมายเดียวกัน ไม่ว่าคุณจะอยู่ภาคส่วนไหนหรือทำงานในองค์กรใดก็ตามแต่ หากมีเป้าหมายที่จะลดการติดเชื้อเอดส์ในสังคม ก็ทำงานร่วมกันได้ หรืออยากให้ผู้ติดเชื้อมีคุณภาพชีวิตที่ดี เข้าถึงการรักษา ไม่ถูกรังเกียจและกีดกันจากสังคม หากยึดเป้าหมายนี้ เราก็ทำงานด้วยได้
อุปสรรค์ใหญ่ที่สุดที่พบเจอระหว่างทำงานคืออะไร
แรกๆ อุปสรรคที่พบเจอคือเรื่องทัศนคติ ซึ่งวนเวียนอยู่กับการรังเกียจและความกลัว และการสื่อสารของฝ่ายรณรงค์ก็ยังไม่ไปในทิศทางเดียวกัน ถ้าย้อนดูการสื่อสารในช่วงแรกๆ จะเห็นว่า ภาครัฐเริ่มต้นด้วยการขู่ให้กลัว กว่าเราจะทำให้เขาหยุดการสื่อสารแบบนี้ได้ ก็ใช้เวลานานมาก นี่เป็นอุปสรรคใหญ่อย่างแรก
อุปสรรคที่สอง ช่วงแรกของทำงาน หลายคนยังไม่เข้าใจว่า คนพวกนี้เป็นใคร มาจากไหน ทำงานแบบนี้ทำไม หรือมีองค์ความรู้และข้อมูลอะไรบ้าง เขาจึงยังไม่ค่อยยอมรับ แต่ตรงนี้คือจุดที่คุณจะต้องพิสูจน์ตัวเองว่า คุณมีความสามารถมากพอ ดังนั้นแม้ในช่วงแรก กลุ่มวิชาชีพต่างๆ จะตั้งกำแพงใส่ แต่พอทำงานด้วยกันสักพัก จนเห็นลักษณะการทำงาน เห็นความเอาจริงเอาจัง เขาก็ยอมรับและทำงานกับเรามากขึ้น
อุปสรรคถัดมาเป็นเรื่องงบประมาณ แรกๆ มีข้อจำกัดเยอะ เราต้องแสวงหางบประมาณมาทำงาน ตอนหลังเราก็ผลักดันจนกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) ตั้งงบอุดหนุนประจำปีขึ้นมา เพื่อเปิดโอกาสให้ NGO หรือกลุ่มชุมชนท้องถิ่นที่อยากมีส่วนร่วมในการแก้ไขปัญหาเอดส์ ช่วงแรกตั้งงบไว้ประมาณ 70 ล้านบาท งบตรงนี้ช่วยคลี่คลายปัญหาเรื่องทุนการทำงานของเราได้
สถานการณ์สุญญากาศของการจ่ายยา PrEP และ PEP ที่กำลังเกิดขึ้นตอนนี้ ถือเป็นวิกฤตทางสุขภาพไหม
เป็นปัญหาสิครับ เพราะกลุ่มประชากรจำนวนหนึ่งมีข้อจำกัด หากต้องใช้วิธีการป้องกันแบบเก่าๆ หลายคนไม่สามารถป้องกันตัวเองได้ด้วยถุงยางอนามัยหรือการมีคู่น้อย งานวิจัยหลายชิ้นชี้ว่า หากพวกเขารับยา PrEP อย่างสม่ำเสมอก่อนสัมผัสเชื้อ ก็จะลดอัตราการติดเชื้อได้ เราจึงช่วยผลักดันจนกระทั่งยา PrEP กลายเป็นสิทธิประโยชน์
ยามีทั้งหมดสองแบบ คือ ยาที่กินก่อนสัมผัสเชื้อ (PrEP) และยาที่กินหลังสัมผัสเชื้อ (PEP) และยาทั้งสองแบบก็ควรเป็นสิทธิประโยชน์ที่ทุกคนที่มีความเสี่ยงควรเข้าถึง เราไม่รู้หรอกว่า กลุ่มเสี่ยงแต่ละคนมีสิทธิรักษาพยาบาลในระบบไหน อาจจะเป็นบัตรทอง ประกันสังคม หรือสิทธิข้าราชการก็ได้ แต่ตราบใดที่มีความเสี่ยง เขาก็ควรได้รับบริการ ได้รับสิทธิประโยชน์ และได้รับยาเหมือนๆ กัน
การป้องกันโรคและส่งเสริมสุขภาพ (Prevention and Promotion: PP) ถือเป็นสิทธิประโยชน์หลักที่คนไทยทุกคนควรได้รับจากระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) โจทย์ของมันคือ การป้องกันและรักษาโรคเป็นสิทธิประโยชน์ของบัตรทองเท่านั้น ไม่ครอบคลุมผู้มีสิทธิประกันสังคมหรือสิทธิข้าราชการ ซึ่งให้เบิกได้เฉพาะการรักษา เพิ่งมีการเพิ่มเติมเรื่องการส่งเสริมและป้องกันบางอย่างเมื่อไม่กี่ปีมานี้ แต่ไม่ได้พัฒนาระบบการจ่ายเงินหรือตั้งงบประมาณขึ้นใหม่ เพราะมองว่าสิทธิบัตรทองครอบคลุมอยู่แล้ว สิทธิข้าราชการจึงไม่เคยคลุมการป้องกันโรคและส่งเสริมสุขภาพ ไม่ว่าโรคอะไรก็ตามแต่
สิทธิประกันสังคมก็เริ่มต้นเหมือนสิทธิข้าราชการ คือ รักษาอย่างเดียว ไม่พูดถึงการป้องกันโรค เพราะฉะนั้นสิทธิประกันสังคมจึงไม่มีงบประมาณสำหรับการป้องกันโรคและส่งเสริมสุขภาพ ในช่วงหลังเริ่มมีการแก้กฎหมายประกันสังคมให้มีเรื่องการป้องกันโรค แต่ก็ยังไม่ครอบคลุมพอ
ทีนี้เรื่องที่กำลังเป็นปัญหาคือ มีการตีความว่างานป้องกันโรคให้เฉพาะสิทธิบัตรทองเท่านั้น ที่ผ่านมา สปสช. เองก็เห็นข้อจำกัดนี้ จึงใช้วิธีตั้งงบประมาณป้องกันโรคที่ครอบคลุม แล้วให้คณะรัฐมนตรี (ครม.) มีมติมอบหมายให้ สปสช. ดูแลและจัดการเรื่องนี้ ซึ่งตามหลักกฎหมาย ครม. มีอำนาจที่จะมอบหมายให้ สปสช. ทำเช่นนั้นได้
แต่ปีนี้มีการตีความใหม่ว่า ครม. ไม่มีอำนาจในการมอบหมาย โดยอ้างมาตรา 9 ของ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 ว่า หากข้าราชการต้องการรับบริการทางสาธารณสุขด้วยสิทธิบัตรทอง กรมบัญชีกลางและสำนักงาน สปสช. ต้องมานั่งเจรจากันเพื่อออกเป็นพระราชกฤษฎีกาก่อน จึงจะส่งเงินให้ สปสช. บริหารต่อได้ และมาตรา 10 ของ พ.ร.บ. นี้ก็พูดทำนองเดียวกัน แต่เป็นเรื่องประกันสังคม ทำให้มีการตีความว่า ครม. มอบหมายไม่ได้ ต้องออกเป็นพระราชกฤษฎีกาก่อน
ในขณะที่คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บอร์ดบริหาร สปสช.) ส่วนใหญ่มองว่า เจตนาของมาตรา 9 และ มาตรา 10 คือการควบรวมกองทุน ไม่ใช่เพียงแค่การป้องกันโรค ดังนั้นประชาชนสามารถใช้สิทธิบัตรทองที่มีอยู่เดิมได้ด้วย ที่ผ่านมาตั้งแต่ปี 2547 เขาก็ตีความแบบนี้ แม้แต่พระราชกฤษฎีกาก็ตีความแบบนี้ว่า บัตรทองครอบคลุมและดูแลเรื่องนี้ได้
ปัญหาตอนนี้คือ ทีมที่ปรึกษาของ รมว.สธ. บอกว่าทำไม่ได้ ซึ่งพวกเขาเอาคำว่า “ให้ ครม. มอบหมายให้ทำเรื่องการป้องกัน” ออกจากคำของบประมาณที่ สปสช. ส่งไปยัง ครม. ดังนั้นเมื่อ ครม. เซ็นลงมา จึงไม่มีคำว่ามอบหมาย พวกเขาจึงยิ่งบอกว่าทำไม่ได้ เรื่องก็เลยวุ่นวายจนถึงทุกวันนี้
ทั้งๆ ที่มาตรา 5 ของ พ.ร.บ. เดียวกันบอกว่า คนไทยทุกคนมีสิทธิได้รับการดูแลรักษาสุขภาพจากระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เน้นคำว่า ‘ทุกคน’ บอร์ดบริหาร สปสช. ก็ยึดมาตรา 5 เป็นหลักเสมอมา ขณะที่มาตรา 9 และ มาตรา 10 นั้นเป็นข้อยกเว้น ใครมีสิทธิข้าราชการหรือสิทธิประกันสังคมก็ให้ใช้สิทธินั้นก่อน แต่ถ้าสิทธินั้นไม่ครอบคลุมการป้องกันโรค คุณใช้สิทธิบัตรทองตามมาตรา 5 ได้ มันเป็นแบบนี้เสมอมา และผมยืนยันว่ามาตรา 5 ใหญ่ที่สุด
ใครสามารถเข้าถึงยาสองตัวนี้ได้บ้าง และเข้าถึงด้วยวิธีการใด
เดิมที ใครที่ประเมินว่าตัวเองมีความเสี่ยงและไม่สามารถใช้วิธีอื่นในการป้องกันได้ สามารถขอรับบริการจากหน่วยบริการที่ขึ้นทะเบียนกับระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ NGO ที่ทำงานตรงนี้ก็ต้องขึ้นทะเบียนเช่นกัน
เมื่อก่อนมีงานวิจัยหลายชิ้นชี้ว่า กลุ่มผู้มีความหลากหลายทางเพศจะมีโอกาสเสี่ยงมากกว่ากลุ่มอื่น การทำงานจึงเน้นไปที่กลุ่มนั้น แต่โดยหลักการแล้วก็เปิดให้คนทุกกลุ่ม ทุกเพศ ที่มีความเสี่ยงสามารถเข้าถึงการบริการจากหน่วยบริการที่ขึ้นทะเบียน
ทีนี้มีโจทย์ซ้ำซ้อนเกิดขึ้น เพราะตอนหลังหน่วยบริการที่เป็นของ NGO เล็งเห็นว่า หากเราสามารถทำให้ทุกคนเข้าถึงการรักษาง่ายขึ้น กลุ่ม NGO ก็ควรพัฒนาตนเองและขอมาตรฐานรับรองให้สามารถเป็นหน่วยบริการร่วมได้ จนเกิดการจดทะเบียนเป็นหน่วยแล็บ ได้รับการรับรองจากกรมวิทยาศาสตร์ จ้างเจ้าหน้าที่เทคนิคการแพทย์และจ้างพยาบาลเป็นของตนเอง ประสานงานกับบางองค์กรที่มีหมอ แล้วให้หมอคนนั้นรับผิดชอบในการสั่งจ่ายยา โดยเฉพาะยา PrEP เป็นต้น
ที่ผ่านมา ถือเป็นการทำงานร่วมกันแบบอนุโลมมาโดยตลอด แม้จะเป็นหน่วยที่จดทะเบียนเป็นแล็บ แต่นอกจากมีแล็บของตัวเองที่ใช้เจาะเลือดเพื่อตรวจหาเชื้อแล้ว ยังมีการให้บริการคำปรึกษาและมีหมอจ่ายยาด้วย ก็ทำกันมาโดยอนุโลมตลอด จนเกิดการตั้งระเบียบขึ้นมาว่า คุณเป็นหน่วยแล็บ ไม่มีสิทธิรักษา ไม่มีสิทธิจ่ายยา คุณเจาะเลือดส่งตรวจได้อย่างเดียว แล้วก็ต้องส่งผลตรวจรวมถึงตัวผู้ป่วยมารับบริการในหน่วยบริการของรัฐ หรือเอกชนที่ขึ้นทะเบียนไว้เท่านั้น จึงเกิดเป็นปัญหาขึ้นมา
การขึ้นทะเบียนก็มีหลายแบบ แต่การขอขึ้นทะเบียนต้องระบุว่า ขึ้นทะเบียนเป็นสถานพยาบาลแบบไหน ซึ่งแต่ละประเภทก็จะมีข้อจำกัดและเกณฑ์ของมัน ปัญหาก็คือ NGO ที่จะทำงานด้านนี้เองก็มีข้อจำกัด เราไม่สามารถจ้างหมอเต็มเวลาได้ เพราะหมอเองก็ไม่ได้อยากทำงานตรงนี้ทุกคนหรอก อาจต้องตั้งเป็นคลินิกเพื่อจ้างนักเทคนิคการแพทย์มาทำงานถึงจะพอเป็นไปได้ แต่ด้วยข้อจำกัดเช่นนี้ก็เลยมีการจดทะเบียนเป็นแล็บจำนวนมาก
กองทุน สปสช. มีหลักเกณฑ์ในการให้บริการป้องกัน HIV อย่างไรบ้าง
ตอนแรกทำเป็นโครงการ ถ้ากลุ่ม NGO หรือโรงพยาบาลไหนต้องการทำงานส่งเสริมและป้องกันโรคก็ส่งโครงการไป อธิบายว่าจะทำอะไรบ้าง มีตั้งแต่การ recruit คือลงพื้นที่ค้นหาคนที่มีความเสี่ยง หรือทำให้เขาเห็นและเข้าใจความเสี่ยงของเชื้อ แล้วค่อยชวนตรวจเลือด เป็นต้น
หากตรวจเองได้ก็จะตรวจเลย แต่จะส่งผลไปยังแหล่งตรวจอื่นก็ได้ ถ้าตรวจแล้วผลของเขายังเป็นลบอยู่ ก็อาจชวนให้เขาเฝ้าระวังตนเองและค่อยกลับมาตรวจใหม่ แต่ถ้าผลออกมาเป็นบวกก็ต้องพาเขาเข้าสู่การรักษา พอเริ่มรักษาก็ต้องให้เขากินยาจนกว่าจะตรวจไม่พบเชื้อ (undetectable) และส่งเสริมให้มีการป้องกันด้วยถุงยางด้วย หลังจากนั้นก็ต้องทำให้เขาอยู่ในกระบวนการรักษาในระบบตลอด เพราะเขาต้องกินยาตลอดชีวิต หยุดยาเองไม่ได้ เพราะถ้ากินยาไม่ต่อเนื่อง จะทำให้เชื้อเกิดการดื้อยา
นี่คือสิ่งที่ สปสช. ทำ ใครจะทำโครงการอะไรในขั้นตอนไหนก็ระบุมา แล้ว สปสช. จะสนับสนุนงบประมาณให้ โครงการแบบนี้จะต้องปฏิบัติกับทุกคนเท่ากัน เพราะเวลาลงชุมชนไปพูดคุยเรื่องเอดส์ หรือค้นหาผู้มีความเสี่ยงจะเลือกทำเฉพาะผู้มีสิทธิบัตรทองไม่ได้ เราต้องให้บริการทั้งหมด พอสิ่งนี้อยู่ในงบของการป้องกันและส่งเสริมสุขภาพ ก็จะเข้ากับมาตรา 5 ของ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 ซึ่งการให้บริการเรื่องเอดส์ของ สปสช. ก็เป็นทำนองนี้มาตลอด
ที่สำคัญคือ ระบบนี้ให้บริการตรวจหาเชื้อปีละประมาณกว่า 1 ล้านคน เป็นสิทธิของผู้ที่ประเมินตนเองว่ามีความเสี่ยง เขาสามารถขอรับบริการตรวจหาเชื้อได้ 2 ครั้งต่อปี หากตรวจแล้วผลเป็นลบก็ยังมีโอกาสตรวจใหม่อีกครั้ง แต่หากตรวจพบเชื้อก็สามารถเข้าสู่กระบวนการรักษาได้เลย สิทธิประโยชน์ตรงนี้ทำให้ไทยเจอผู้ติดเชื้อและนำเข้าสู่กระบวนการรักษาได้เร็ว นี่คือสิ่งสำคัญเลยนะ ยิ่งเรานำผู้ติดเชื้อเข้ากระบวนการรักษาได้ไวเท่าไหร่ ก็ยิ่งลดอัตราผู้ติดเชื้อและอัตราการตายได้ไวเท่านั้น
สิทธิประโยชน์นี้เริ่มตั้งแต่ปี พ.ศ. 2548 ซึ่งเราพบผู้ติดเชื้อประมาณ 30,000 คนต่อปี และ 1-2 ปีมานี้ จำนวนผู้ติดเชื้อที่ตรวจเจอในแต่ละปี ลดลงเหลือประมาณ 28,000 คน
ดูจากตัวเลขที่พบผู้ติดเชื้อลดลง หมายความว่าการใช้กองทุน สปสช. ในการป้องกันและรักษาโรคค่อนข้างได้ผล
ใช่ครับ ถือเป็นจุดเปลี่ยนที่สำคัญของการทำงานเรื่องเอดส์เลย เพราะเมื่อให้สิทธิในการตรวจก็จะทำให้คนรู้สถานะของตนเองมากขึ้น และการให้สิทธิประโยชน์ในการเข้าถึงยาต้านเชื้อ ก็ทำให้คนพร้อมดูแลรักษาตัวเองมากขึ้น
พอเป็นแบบนี้ เมื่อหน่วยบริการตรวจแล้วพบผู้ติดเชื้อ ก็จะสามารถดึงเขาเข้าสู่ระบบได้ทันที แต่พอไม่มีสิทธิประโยชน์ตรงนี้ เมื่อตรวจเจอเชื้อก็ไม่รู้ว่าจะต้องทำอะไรต่อ ผู้ป่วยเจอเชื้อก็ไม่มีเงินซื้อยากินเองตลอดชีวิตอยู่ดี กลายเป็นว่าคนไม่ตรวจไปมากขึ้น ทั้งๆ ที่สิทธิประโยชน์เหล่านี้ช่วยแก้ไขปัญหา และทำให้เราควบคุมอัตราผู้ติดเชื้อของประเทศได้
อยากรู้ว่า ใครคือผู้ร่างหลักเกณฑ์การดำเนินงานและการบริหารจัดการงบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติที่กำลังเป็นปัญหาอยู่ใน ขณะนี้
มันก็ต้องผ่านบอร์ดบริหาร สปสช. ก่อน ในแต่ละปีจะมีประกาศจากฝั่งการเงินออกมาก่อน มีการตัดสินใจว่าจะตั้งงบประมาณในแต่ละเรื่องเท่าไรบ้าง แล้วจึงนำเข้าบอร์ดบริหาร สปสช. เพื่อขอการอนุมัติ พออนุมัติแล้วรัฐมนตรีกระทรวงสาธารณสุขก็ต้องเซ็น แต่ปีนี้หลังบอร์ดบริหาร สปสช. อนุมัติแล้ว รมว.สธ. กลับไม่ยอมเซ็น เพราะที่ปรึกษาทางกฎหมายของเขากลัวว่าจะผิดข้อกฎหมาย ตรงนี้เลยกลายเป็นปัญหา
จริงๆ แล้ว ผู้กำหนดทิศทาง กลไก และการตัดสินใจต่างๆ คือบอร์ดบริหาร สปสช. ซึ่งมีคณะอนุกรรมการแต่ละด้านเพื่อพิจารณารายละเอียดอีกที เช่น คณะอนุกรรมการด้านสิทธิประโยชน์ก็จะคอยกำหนดว่า สิทธิประโยชน์อะไรบ้างที่เป็นไปได้ เรื่องเอดส์ก็มีคณะอนุกรรมการดูแลโดยเฉพาะ เพื่อดูว่าจะทำอะไร จะสามารถสนับสนุนใครให้มาทำงาน และจะปรับเปลี่ยนเกณฑ์การรักษาอย่างไร จากนั้นคณะอนุกรรมการด้านการเงินจะเข้ามาดูว่า สิทธิประโยชน์ที่เพิ่มเข้ามาจะต้องใช้งบประมาณเท่าไหร่ ก่อนจะทำเป็นคำของบประมาณส่งไปยังบอร์ดบริหาร สปสช. เพื่อขอรับการอนุมัติ ถ้าอนุมัติแล้วจึงจะส่งไปให้ รมว.สธ.
หมายความว่า รมว.สธ. และที่ปรึกษาคิดบนฐานของกฎหมายเป็นหลัก คือไม่เซ็นอนุมัติอะไรที่อาจจะขัดกับข้อกฎหมายในภายหลังงั้นหรือ
ต้องบอกก่อนว่า ที่ผ่านมาไม่มีใครทำผิดกฎหมายในเรื่องนี้เลย เพียงแต่หยิบกฎหมายมาตีความต่างกัน
ฝั่งหนึ่งชี้แจงว่าไม่ได้ทำผิด แต่ยึดหลักมาตรา 5 และภาระงานที่ทำอยู่ก็อาศัยอำนาจภายใต้มาตรา 18 วงเล็บ 14 ซึ่งระบุให้บอร์ดบริหาร สปสช. มีอำนาจในการทำหน้าที่ต่างๆ ที่ ครม. มอบหมาย ดังนั้นจึงไม่มีการทำผิดกฎหมายเกิดขึ้น
ขณะที่ฝ่ายการเมืองมองว่าการจ่ายยา PrEP กับ PEP อย่างที่ผ่านมา เป็นการกระทำที่ผิดกฎหมาย ต้องออกพระราชกฤษฎีกาใหม่ คือจะบอกว่าที่ผ่านมา รมว.สธ. ตั้งแต่ปี 2547 ทำผิดกฎหมายมาตลอดงั้นเหรอ มันไม่ใช่ แต่พอคนนั่งหัวโต๊ะไม่ยอมเซ็น ข้าราชการก็ไม่กล้าค้านอะไร นี่จึงกลายเป็นปัญหา
เพราะอะไร รมว.สธ. คนนี้จึงตัดสินใจผ่าเหล่าผ่ากอจาก รมว.สธ. คนก่อนๆ
เขาก็พูดเองนะว่า เขาเชื่อที่ปรึกษาทางกฎหมายของเขา เพราะถ้าเกิดปัญหาอะไรขึ้น ไม่มีใครช่วยเขาได้นอกจากที่ปรึกษาทางกฎหมาย ดังนั้นถ้าที่ปรึกษากลุ่มนี้ทักท้วงอะไร เขาก็ต้องฟัง
แบบนี้เข้าข่ายการตีความกฎหมายเพื่อปกป้องคนคนเดียว แต่ทำให้คนจำนวนมากรับความเสี่ยงหรือไม่
ถ้าว่าตามหลักการ ก็คงเป็นแบบนั้น แต่เจ้าหน้าที่รัฐ ซึ่งควรยืนยันในหลักการหรือผลักดันการตีความกฎหมายอย่างที่ควรจะเป็น กลับไม่เข้มแข็งพอ สธ. ไม่แข็งแรง ผู้บริหาร สปสช. ก็ไม่กล้าที่จะบอกกับนักการเมือง ไม่อธิบายให้เขาฟัง ขนาดบอร์ดบริหาร สปสช. คุยกัน 3-4 เรื่อง และยกมือออกเสียงกันไปแล้ว แต่ก็ยังไปต่อไม่ได้ โครงสร้างที่ให้แค่นักการเมืองหรือทีมของเขาตัดสินใจได้ทั้งหมดแบบนี้มีปัญหาแน่ๆ
แล้วมอบสิทธิป้องกันเชื้อ HIV ให้แค่ผู้มีสิทธิบัตรทองเท่านั้น สร้างปัญหาอะไรแก่สังคมบ้าง
ถ้าดูจากตัวเลขจะพบว่า คนกว่าครึ่งที่ใช้บริการรับยา PrEP มาจากสิทธิประกันสังคม นั่นหมายความว่า หากพวกเขาไม่ได้รับสิทธิประโยชน์ และไม่สามารถรับยาอย่างต่อเนื่อง แต่ยังมีพฤติกรรมเสี่ยงอยู่ ก็จะเกิดการแพร่กระจายเชื้อต่อไป ทุกวันนี้ เราสามารถคุมการกระจายของเชื้ออยู่ได้ ก็เพราะคนเหล่านี้สมัครใจที่จะใช้ยา PrEP เองนะครับ
บางคนบอก อ้าว ถ้ายังมีความเสี่ยงอยู่ คุณก็ไปซื้อยา PrEP เอาเองสิ หรือไม่ก็ไปโรงพยาบาลของรัฐสิ แต่ถึงแม้สถานที่เหล่านี้จะถูกสั่งว่าต้องให้บริการเหมือนเดิม แต่พวกเขาเองก็ไม่รู้ว่า ถ้าให้บริการไปแล้วจะสามารถเบิกได้หรือไม่ เบิกจากใคร หรือประกันสังคมจะจ่ายคืนไหม โรงพยาบาลที่ต้องแบกรับความเสี่ยงจึงตัดสินใจไม่จ่ายยา ขณะเดียวกัน ประชาชนที่มีความเสี่ยงอาจเคยรับบริการที่หน่วยบริการแห่งหนึ่ง ซึ่งมีความสะดวกสบาย ได้รับบริการภายในครึ่งชั่วโมงถึงหนึ่งชั่วโมง แต่เมื่อต้องไปโรงพยาบาลของรัฐ เขาอาจต้องเสียเวลาครึ่งวันหรือทั้งวัน ทำให้พวกเขาตัดสินใจไม่ไป ทั้งๆ ที่มีความเสี่ยงเหมือนเดิม
ปัญหาที่วกวนแบบนี้ทำให้ผู้ที่ไม่ได้รับถุงยางหรือรับยา PrEP เสี่ยงที่จะติดเชื้อเพิ่มขึ้น ต้นทุนการรักษาตลอดชีวิตของพวกเขานั้นแพงกว่าการป้องกันเสียอีก นี่คือผลกระทบที่กำลังเกิดขึ้น
ทำไมโรงพยาบาลต้องแบกรับความเสี่ยงไว้เอง
ถ้าจ่ายยาไปแล้ว แต่เบิกเงินคืนไม่ได้ โรงพยาบาลก็ต้องจ่ายเอง ปัญหานี้ไม่ได้เกิดเพราะความไม่ชัดเจน แต่เป็นเพราะระบบมีความชัดเจนมากเกิน เขาจะจ่ายให้เฉพาะคนไข้สิทธิบัตรทองเท่านั้น แม้ที่ผ่านมาอาจจ่ายให้ทุกคน
แต่ครั้งนี้ รมว.สธ. เซ็นประกาศหลักเกณฑ์ แยกออกมาว่า จะจ่ายให้เฉพาะสิทธิบัตรทองเท่านั้น คนอื่นๆ ไม่จ่ายให้ ทำให้โรงพยาบาลต้องไปชี้แจงกับคนไข้เดิมของเขาทั้งสองกลุ่มผู้ใช้สิทธิว่า ต่อไปนี้จะจ่ายยาแบบเดิมไม่ได้แล้ว ไม่รู้ว่าจะเบิกได้เมื่อไหร่ อาจต้องเก็บเงินค่าบริการ หรือให้บริการตามปกติ แล้วค่อยดูว่าจะเบิกคืนได้หรือไม่
คิดเห็นอย่างไรกับแนวคิดที่ว่า ผู้ติดเชื้อไม่รู้จักมีเพศสัมพันธ์แบบป้องกันเอง จึงทำให้รัฐต้องแบกรับค่าใช้จ่ายก้อนนี้
วิถีชีวิตทางเพศของแต่ละคนไม่เหมือนกัน เราไปตัดสินคนอื่นไม่ได้ว่าพวกเอ็งมันแย่ที่ไม่รู้จักป้องกัน ไม่รู้จักใช้ถุงยาง ยา PrEP เป็นทางเลือกที่ทำให้คนปลอดภัยขึ้น ไม่ใช่ทุกคนจะใช้ถุงยางได้ไง ต้องเข้าใจคนอื่นด้วย
ถามว่ามองแบบที่ถามมาได้ไหม ก็มองได้ แต่ตำหนิว่าเขาไม่รู้จักป้องกันเองแล้วมันเกิดประโยชน์อะไรล่ะ การลงทุนของรัฐต่างหากที่ไม่ได้ป้องกันแค่คนคนนั้น แต่ยังป้องกันคนทั้งสังคม ถ้าเราปรับพฤติกรรมเขาให้ใช้ถุงยางไม่ได้ แล้วเราไปชี้หน้าด่าเขา โดยไม่สนใจทำอะไรเลย สุดท้ายผลก็ย้อนกลับมาสู่สังคมอยู่ดี เพราะอัตราการติดเชื้อจะเพิ่มขึ้น แล้วมันก็วนๆ ไปหาคนอื่น เพราะว่าเครือข่ายเพศสัมพันธ์ (sex network) ของมนุษย์มันกว้างมาก
ช่วงเดือนธันวาคมที่ผ่านมา มีข่าวว่าสาธารณสุขจังหวัดได้รับแจ้งว่ามีหน่วยบริการที่ไม่ใช่โรงพยาบาลของรัฐให้บริการรักษาเอดส์ หรือตรวจเลือดอย่างผิดกฎหมาย ตรงนี้สะท้อนปัญหามากน้อยแค่ไหน
สมัยก่อนไม่มีเหตุการณ์แบบนี้ ที่ผ่านมาเป็นความร่วมมือจากทุกหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เช่น เมื่อก่อนคลินิกตรวจเลือดร่วมมือกับโรงพยาบาล เราจัดสถานที่เอาไว้ให้เจ้าหน้าที่ของโรงพยาบาลมาตรวจเลือด มีการฝึกเจ้าหน้าที่ของ NGO และเจ้าหน้าที่ของหน่วยบริการนั้นๆ ให้ทำงาน และยังจ้างนักเทคนิคการแพทย์มาประจำ เพื่อเจาะเลือดตรวจกันเองได้เลย ความร่วมมือเช่นนี้มีอยู่โดยตลอด
ผมไม่รู้ว่าเกิดจุดสะดุดอะไรขึ้นมาถึงแจ้งกันแบบนี้ ผมยังไม่มีโอกาสได้เข้าไปดูข้อเท็จจริงตรงนั้น
คำกล่าวว่า การป้องกันเชื้อ HIV มีกองทุนนอก สปสช. อยู่แล้ว และยังมีงบประมาณมากกว่าด้วยซ้ำ เป็นจริงมากน้อยแค่ไหน
ไม่จริงหรอก ทุนนอกคือ ทุน Global Funds ซึ่งทำงานส่งเสริมป้องกันในบางพื้นที่และบางจังหวัดเท่านั้น ไม่ได้ทำงานครอบคลุมทั้งประเทศ ทุนเหล่านี้เป็นเหมือนตัวเร่งมากกว่า เขาอาจทดลองพัฒนาวิธีการต่างๆ พอลงทุนทำกลไกเสร็จ ก็ค่อยขยายผลเข้าสู่ระบบสิทธิประโยชน์ต่อไป มันไม่ได้มาแทน
ทิศทางการทำงานของ NGO โดยรวม คือทดลองหาวิธีการทำงานก่อน แล้วประเมินว่ามันได้ผลหรือไม่ แล้วจึงจะผลักดันให้ภาครัฐนำไปเป็นสิทธิประโยชน์ และใช้งบประมาณของประเทศมารับผิดชอบต่อไป งบประมาณจากต่างประเทศไม่ยั่งยืนอยู่แล้ว พอได้ผลดำเนินกิจกรรมเท่าที่เขาต้องการ เขาก็ยุติ
มีประเทศใดบ้างที่ประสบความสำเร็จในการออกแบบระบบป้องกันเชื้อ HIV และเขาทำได้อย่างไร
เขาก็ทำแบบที่เราทำนี่แหละ วิธีการป้องกันเอดส์ในระดับโลกทำเหมือนๆ กัน คือ จ่ายยา PrEP และรณรงค์การใช้ถุงยาง กลไกเหล่านี้เป็นกลไกสากลที่เรียนรู้และทำร่วมกันมาตลอด อย่างยา PrEP ก็เป็นงานวิจัยระดับโลกที่มีไทยเป็นพื้นที่หนึ่งของงานวิจัย เมื่อวิจัยได้ผลก็ผลักดันเข้าสู่ระบบรัฐ
เราอาจพูดได้ว่าประเทศไทยก้าวหน้ามากที่สามารถดันเรื่องนี้ให้เข้าสู่หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ให้รัฐจ่ายเงินให้เราได้ หลักประกันสุขภาพของประเทศอื่นอย่างญี่ปุ่นก็ไม่ได้ครอบคลุมเรื่อง HIV แต่จะแยกออกเป็นอีกโครงการหนึ่ง สหรัฐยิ่งไปกันใหญ่ เพราะไม่มีระบบหลักประกันสุขภาพแบบบ้านเรา ทุกคนต้องซื้อประกันสุขภาพเอาเอง แม้บางมลรัฐอาจมีโครงการส่งเสริมและป้องกันโรค แต่ก็วิธีการก็ไม่เหมือนของเรา
ถ้าเช่นนั้นมีอุปสรรคอะไรที่ทำให้ประเทศไทยไม่อาจแก้ไขปัญหาได้เท่าที่ควร
ไม่รู้เหมือนกัน เพราะโจทย์ตอนนี้ คือ ถ้าประเทศไทยไม่จ่ายเงินให้ทุกคน แต่แยกงบประมาณการดูแลรักษาออกมาเป็นอีกกองทุน ซึ่งก็ไม่รู้ว่าจะจ่ายไหม ตรงนี้จะกลายเป็นอุปสรรคในอนาคต การทำงานและการเข้าถึงกลุ่มคนที่มารับบริการก็จะติดขัด
ดังนั้นประเทศไทยต้องกลับไปเป็นแบบเดิม คือการส่งเสริมและป้องกันโรคต้องเข้าถึงคนทุกคน ทุกกลุ่ม ทุกสิทธิ และให้มีการบริหารจัดการในที่เดียวถึงจะมีประสิทธิภาพ ถ้ายังแยกกันบริหารจัดการแบบนี้ต่อไปก็จะลำบาก
สภาวะสุญญากาศเช่นนี้ทำให้ประเทศไทยมีความเสี่ยงมากขึ้น เพราะแต่เดิมใช้ยา PrEP ในกลุ่มผู้มีความหลากหลายทางเพศเป็นหลัก เพราะมีงานวิจัยออกมาจำนวนมากว่า อัตราการติดเชื้อในคนกลุ่มนี้สูงกว่าคนกลุ่มอื่น ถ้าลดอัตราการติดเชื้อของคนกลุ่มนี้ลงได้ ก็จะลดอัตราการติดเชื้อในภาพรวมของประเทศด้วย เขาจึงระดมทรัพยากรและกำลังคนจำนวนมากมาทำงานกับคนกลุ่มดังกล่าว แต่ถ้าเราทำงานกับกลุ่มผู้มีความหลากหลายทางเพศได้ไม่ดีเท่าที่เคยทำมา ก็จะส่งผลต่ออัตราการติดเชื้อในภาพรวมของทั้งประเทศด้วย ประเทศไทยจึงควรกลับไปใช้หลักการบริหารและป้องกันโรคแบบเดิม
Author
