เรื่องและภาพ: นิธิ นิธิวีรกุล
ความทรงจำแต่เด็กที่จดจำได้เกี่ยวกับฟัน คือ เมื่อฟันน้ำนมหลุด จะต้องหันหลังให้หลังคาแล้วโยนข้ามศีรษะขึ้นไปเพื่อไม่ให้ฟันซี่อื่นๆ หลุดตาม พ้นไปจากนั้นความรู้ในเรื่องทันตกรรมนับได้ว่าเป็นศูนย์
หากไม่ฟันเหลืองจนส่งผลต่อบุคลิกภาพหรือปวดฟันจากแบคทีเรียจนแทบทนทานไม่ไหวแล้ว เชื่อว่าคนจำนวนไม่น้อยแทบไม่เคยไปหาหมอฟัน มากกว่านั้นอาจไม่เคยรู้ด้วยซ้ำว่าตนเองมีสิทธิ์ตามระบบหลักประกันสุขภาพในการเข้าถึงบริการด้านทันตกรรมแค่ไหนอย่างไร
ด้วยเหตุนี้ ‘เครือข่ายเพื่อลดความเหลื่อมล้ำด้านสุขภาพช่องปาก’ จึงเกิดขึ้น ภายใต้ขอบเขตของความเป็นธรรมด้านสุขภาพที่เท่าเทียม โดยไม่มีอิทธิพลจากความแตกต่างในด้านเพศ เชื้อชาติ เผ่าพันธุ์ ศาสนา หรือสภาพความพิการมาเป็นอุปสรรคขัดขวาง เพื่อให้สอดคล้องกับหลักมนุษยธรรมสากล
ในระหว่างที่ข่าวคราวเกี่ยวกับการล้มเลิกบัตรประกันสุขภาพถ้วนหน้า หรือ ‘บัตรทอง’ ก่อให้เกิดความกังวลต่อประชาชนว่า นับจากนี้หลักคิดที่มองทุกคนอย่างเท่าเทียม ไม่มีแบ่งแยกรวยจน อาจไม่มีอีกต่อไป เราตั้งคำถามเกี่ยวกับสถานการณ์ความเท่าเทียมด้านทันตกรรมไปยัง ทันตแพทย์วัฒนา ทองปัสโณว์ หัวหน้ากลุ่มงานทันตกรรม โรงพยาบาลบางกระทุ่ม จังหวัดพิษณุโลก ในนามเครือข่ายเพื่อลดความเหลื่อมล้ำด้านสุขภาพช่องปาก เพื่ออย่างน้อยจะได้สร้างความเข้าใจว่า แค่ไหนถึงเรียกว่าความเท่าเทียม แค่ไหนถึงเรียกว่าความเหลื่อมล้ำในด้านของทันตกรรมที่ไม่ได้มีแค่การแปรงฟันวันละสองครั้ง
อะไรคือความเหลื่อมล้ำในการรักษาด้านทันตกรรม
เริ่มต้นจากการที่เครือข่ายฯ ได้ศึกษาติดตามเรื่องสิทธิประโยชน์ด้านทันตกรรมในกลุ่มของผู้ประกันตนในระบบประกันสังคม ปรากฏว่าด้อยกว่าค่อนข้างเยอะเมื่อเทียบกับอีกสองกลุ่มคือ ระบบบัตรทอง กับระบบสวัสดิการข้าราชการ ซึ่งเดิมทีกลุ่มประกันสังคมได้รับสิทธิทำฟันแค่ 600 บาทต่อปี หากใครต้องการใช้บริการเพิ่มก็ต้องเสียค่าใช้จ่ายมากกว่านั้น ทำให้เห็นได้ว่ามีความเหลื่อมล้ำกับสิทธิอื่นๆ อยู่จริง
หลังจากนั้นเครือข่ายฯ จึงเริ่มขับเคลื่อนประเด็นสิทธิประกันสังคม จนกระทั่งมีการเปลี่ยนแปลงในทิศทางที่ดีขึ้นระดับหนึ่ง จาก 600 บาท ขยายเป็น 900 บาทต่อปี และผู้ประกันตนก็ไม่ต้องสำรองเงินจ่ายเหมือนเมื่อก่อน ซึ่งก่อนหน้านี้กลุ่มผู้ประกันตนจำนวนมากที่มีรายได้น้อย เขาไม่กล้าไปทำฟัน กลัวเงินไม่พอ เพราะไม่รู้ว่าจะต้องจ่ายกี่บาท
จากข้อมูลของสำนักงานสถิติแห่งชาติที่ได้มีการสำรวจอนามัยครัวเรือนทุกๆ 2 ปี ก็พบว่ามีประเด็นเหลื่อมล้ำทางทันตกรรมอยู่ด้วย เฉพาะในมิติของการใช้บริการจะเห็นตัวเลขย้อนหลัง 10 ปี ระหว่างสิทธิในการรักษาพยาบาลของทั้งสามกลุ่ม โดยผู้ที่ใช้สิทธิข้าราชการมีอัตราการเข้ารับบริการสูงสุดมาโดยตลอด รองลงมาเป็นประกันสังคม น้อยสุดเป็นบัตรทอง เรียงลำดับอย่างนี้มาตลอดไม่เปลี่ยนแปลง เราจึงเกิดคำถามว่า อะไรที่ทำให้เกิดความต่างเช่นนี้ และมีเหตุปัจจัยอะไรบ้าง
สำหรับผู้ใช้สิทธิในระบบบัตรทอง ส่วนใหญ่จะเป็นคนต่างจังหวัด คนชนบท และคนจน เราสงสัยว่าทำไมจึงเข้าถึงบริการได้น้อยกว่า ซึ่งเมื่อพิจารณาลึกลงไปก็พบว่า จริงๆ แล้วมีเรื่องที่ใหญ่กว่าการเข้าถึงการรักษา แต่เป็นเรื่องของความไม่เป็นธรรมและสิทธิที่จะมีสุขภาพช่องปากที่ดี จากนั้นเราก็ศึกษาประมวลข้อมูลในหลายๆ มิติ โดยไปดูว่าคนที่อยู่ในระบบประกันสุขภาพต่างกัน จะมีสุขภาพช่องปากต่างกันไหม คนเมืองกับคนชนบทมีสุขภาพช่องปากต่างกันไหม ซึ่งอาจโยงไปสู่ประเด็นอื่นๆ ต่อไป เนื่องจากข้อมูลที่พอมีอยู่เป็นเพียงการสุ่มสำรวจประชากรภาพรวม แต่ในบางกลุ่มอาจจะอยู่ชายขอบ หรือบางกลุ่มอาจไม่มีข้อมูล ซึ่งทำให้เกิดคำถามว่า เขาเหล่านั้นเข้าถึงบริการทันตกรรมแค่ไหน เช่น คนคุก คนไร้บ้าน คนจนเมือง ซึ่งถ้ามองในมิติของความเป็นธรรมก็ต้องลงไปศึกษาต่อว่าคนกลุ่มนี้ถูกทอดทิ้งหรือไม่ เพราะถ้าสำรวจแบบหว่านๆ ก็จะสุ่มไม่เจอ หรือไม่เห็นตัวตนของคนกลุ่มนี้
สิทธิขั้นพื้นฐานตามที่สภาขับเคลื่อนการปฏิรูปประเทศ (สปท.) เสนอ จะช่วยลดเรื่องความเหลื่อมล้ำได้จริงหรือ ในเมื่อความต้องการแต่ละคนแตกต่างกัน
ข้อเสนอของ สปท. ผมเข้าใจว่ายังไม่นิ่งนะครับ คือยังมีความพยายามที่จะปรับปรุงสิทธิประโยชน์พื้นฐานของทั้งสามระบบอยู่ แต่ยังไม่คืบหน้ามากนัก ซึ่งคณะกรรมการปฏิรูปด้านสาธารณสุขชุดใหม่อาจจะต้องเข้ามาดูต่อว่า สิทธิพื้นฐานจริงๆ คืออะไร เพราะแม้แต่ในแผน 20 ปี ของกระทรวงสาธารณสุขก็มีการพูดถึงประเด็นสิทธิประโยชน์ที่มีความเหลื่อมล้ำในเรื่องทันตกรรมอยู่ด้วย
หวนมาดูความเหลื่อมล้ำในแง่ของบุคลากรบ้าง ทำอย่างไรจึงจะกระจายหรือเพิ่มจำนวนทันตแพทย์ให้เหมาะสมตามบริบทพื้นที่
ปัจจุบันก็มีแนวโน้มที่ดีในแง่ของจำนวนการผลิตทันตแพทย์ คิดว่าไม่เป็นปัญหานัก แต่ในกระแสโลกก็เริ่มมีการพูดกันว่าบางประเทศมีทันตแพทย์ล้นเกิน เช่น ญี่ปุ่น ฉะนั้น เราก็ต้องมาดูว่าจะผลิตบุคลากรออกมาแค่ไหนให้สอดคล้องกับสังคม คิดว่าในตอนนี้อัตราการผลิตน่าจะพอดีแล้ว แต่ปัญหาคือการกระจายทันตแพทย์ให้ออกไปสู่พื้นที่ห่างไกล พื้นที่ชนบท ซึ่งเป็นประเด็นที่เครือข่ายฯ มีการหารือกันอยู่ ก่อนหน้านี้นานมาแล้วเคยมีโครงการผลิตทันตแพทย์เพื่อชาวชนบท โดยมีเงื่อนไขบังคับว่าต้องออกไปใช้ทุนในต่างจังหวัด แต่การกระจายยังไม่เป็นที่น่าพอใจ อัตราทันตแพทย์ต่อประชากรระหว่างภาค ระหว่างเมืองกับชนบทยังห่างกันมาก ฉะนั้น ต้องหากระบวนการที่จะทำให้กลุ่มคนเหล่านี้สามารถอยู่ได้ในพื้นที่ชนบท อาจจะต้องเริ่มคิดกระบวนการใหม่ทั้งหมด ตั้งแต่การคัดสรรเด็กจากชนบทเพื่อเข้ามาสู่กระบวนการเรียน ต้องมีการเตรียมตัวที่แตกต่างจากการเรียนทั่วไป เพื่อให้ได้คนที่มีความพร้อมจะเข้าไปอยู่ในพื้นที่ห่างไกล รวมถึงต้องมีกระบวนการหล่อเลี้ยงให้ทันตแพทย์เหล่านั้นสามารถดำรงชีพอยู่ได้ในพื้นที่แบบนั้น
ปัจจัยเรื่องค่ารักษาฟันของโรงพยาบาลรัฐและเอกชนที่แตกต่างกัน ส่งผลให้เกิดช่องว่างความเหลื่อมล้ำอย่างไรบ้าง
จริงๆ ในภาพรวมระดับโลก ทันตแพทย์ส่วนใหญ่จะอยู่ทางฝั่งเอกชนมากกว่า แต่ในประเทศไทยเรามีโครงการและกระบวนการต่างๆ ที่พยายามดึงไว้ ทำให้สัดส่วนระหว่างทันตแพทย์ภาครัฐกับเอกชนของไทยจะอยู่ครึ่งๆ มาโดยตลอด
ประเด็นที่เรากำลังสนใจก็คือ สิทธิทางทันตกรรมที่กำหนดโดยทางการ ระบุให้เฉพาะกลุ่มประกันสังคมเท่านั้นที่ใช้บริการกับโรงพยาบาลเอกชนได้ แต่กลุ่มบัตรทองกับสวัสดิการข้าราชการต้องใช้บริการจากภาครัฐเท่านั้น ทั้งๆ ที่จำนวนผู้ใช้บริการกับสัดส่วนทันตแพทย์ไม่สัมพันธ์กัน เพราะถ้ารวมบัตรทองกับข้าราชการที่เบิกได้ก็มากกว่า 80 เปอร์เซ็นต์ของจำนวนประชากร ทุกอย่างก็จะไปกระจุกอยู่ตรงนั้นค่อนข้างเยอะ จึงนำไปสู่คำถามว่าเป็นไปได้ไหมที่เราจะใช้ทรัพยากรร่วมกับภาคเอกชนภายใต้ระบบการจัดการที่จะต้องมีการจัดกระบวนกันค่อนข้างเยอะ เพราะเกี่ยวข้องกับเรื่องการจัดสรรงบประมาณด้วย และหากเลือกแนวทางนี้ เราจะสามารถใช้ทรัพยากรร่วมกับเอกชนซึ่งมีศักยภาพในการจัดบริการอยู่แล้วได้ไหม โดยรัฐไม่ต้องลงทุนจ้างทันตแพทย์เพิ่มขึ้น ไม่ต้องลงทุนสร้างห้องทำฟัน ไม่ต้องไปลงทุนในส่วนที่เอกชนเขามีอยู่แล้ว ซึ่งก็น่าจะมีจุดพอดี นี่คือประเด็นที่ต้องมีการพูดคุยและศึกษาต่อ เพื่อเป็นข้อเสนอในการปรับเปลี่ยนระบบให้ดีขึ้น
อยากให้พูดถึงสาเหตุหลักของปัญหาสุขภาพช่องปาก เบื้องต้นคนเป็นพ่อเป็นแม่ควรดูแลบุตรหลานอย่างไร เพราะดูเหมือนปัญหาเรื่องสุขภาพช่องปากยังถูกละเลยอยู่
ถ้ามองในภาพรวมถือว่ามีแนวโน้มที่ดีขึ้นตามลำดับ เพราะโรคในช่องปากหลักๆ มีแค่สองโรค คือ โรคฟันผุ กับโรคของอวัยวะรอบๆ ฟัน เช่น โรคเหงือก โรคปริทันต์อักเสบ ซึ่งคนทั่วไปอาจเข้าใจว่าฟันจะหลุดร่วงไปตามวัย แต่จริงๆ แล้วหลุดไปเพราะเกิดจากโรค ทั้งที่โรคเหล่านี้สามารถป้องกันได้หมดเลย
ปัจจุบันโครงการของทันตกรรมก็พยายามเข้าไปส่งเสริมความรู้ความเข้าใจกับคนทุกกลุ่มอายุอยู่แล้ว ตั้งแต่หญิงตั้งครรภ์จนถึงคลอดออกมาก็จะมีกระบวนการเข้าไปดูแลลูกตั้งแต่แรกเกิดจนกระทั่งมีฟันขึ้นมา รวมถึงมีกระบวนการดูแลตามช่วงวัยเป็นลำดับ นอกจากกระบวนการดูแลรักษาโรค ยังมีกระบวนการเชิงระบบและการเข้าถึงบริการ ซึ่งเมื่อเราเข้าไปดูจริงๆ ก็พบว่า ประเด็นเรื่องการไม่มีเวลาของผู้รับบริการเองมาสูงเป็นอันดับหนึ่ง ส่วนเรื่องข้อจำกัดของระบบจะมาเป็นลำดับสอง อย่างเช่นรอคิวนาน ฉะนั้น การดูแลตัวเอง หรือ self care ก็เป็นสิ่งจำเป็น ซึ่งถือว่าเรามาถูกทางแล้ว เราเริ่มดูแลตั้งแต่หญิงตั้งท้อง ดูแลสุขภาพช่องปากให้แม่ ใส่ใจว่าเมื่อลูกออกมาจะดูแลอย่างไรให้ฟันดีและโยงไปตามกลุ่มอายุ อันนี้คืองานทันตกรรมแบบอุดมคติ
ปัญหาอยู่ที่ปริมาณในการรักษาโรคทันตกรรมที่มีอยู่จำนวนมากมาแต่เดิม มีคนเป็นโรคฟันอยู่เยอะ ซึ่งต้องทำให้เกิดจุดสมดุลระหว่างการสร้างให้คนมีสุขภาพช่องปากที่ดีกับการรักษาคนที่เป็นโรคฟัน ไม่ใช่แค่ประเทศไทยเท่านั้นที่ประสบปัญหานี้ แต่ผลการประเมินทั่วโลกพบว่า มีคนที่ต้องรับการรักษาโรคฟันผุมากถึง 3,000 ล้านคน จากทั้งหมด 7,000 ล้านคน เพราะฉะนั้นเราจึงต้องหาวิธีปรับสมดุลให้มีคนฟันผุน้อยลง เพราะหากเป็นโรคฟันผุแล้วก็ต้องรักษา ต้องซ่อมกันไป ส่วนคนที่ยังฟันยังดี ฟันไม่ผุ ก็ต้องสร้าง ทำอย่างไรถึงจะคงสภาพสภาวะฟันดีนี้ไว้ได้ ซึ่งจุดนี้จะใช้ต้นทุนต่ำกว่าการรักษาเมื่อป่วยแล้ว และต้องทำคู่ขนานไปด้วยกัน
ส่วนหนึ่งของเอกสารในชื่อ ‘ความไม่ธรรมด้านสุขภาพช่องปากในสังคมไทย: การทบทวนสถานการณ์และช่องว่างขององค์ความรู้’ ระบุว่า ในปี 2558 ที่ผ่านมา มติการประชุมของสมัชชาใหญ่แห่งองค์การสหประชาชาติได้กำหนดเป้าหมายการพัฒนาที่ยั่งยืนของโลกหรือ Sustainable Development Goals (SDGs) ไว้ 17 ประการ ภายใต้จุดมุ่งหมายเพื่อให้ประชากรมีสุขภาพและความเป็นอยู่ที่ดี รวมถึงประเด็นเรื่องการเข้าถึงบริการบริการสุขภาพอย่างเท่าเทียม และเป็นสาระสำคัญส่วนหนึ่งในจุดมุ่งหมายของ SDGs ด้วย
แน่นอนว่าสำหรับประเทศไทย การที่รัฐบาลวางยุทธศาสตร์ 20 ปีไว้ภายใต้กรอบของนโยบายไทยแลนด์ 4.0 ที่แทบจะเป็นคาถาศักดิ์สิทธิ์ของนโยบายต่างๆ ของทั้งภาครัฐและเอกชนที่จะต้องพ่วงเอาคำนี้เข้าไปด้วยทุกครั้ง และในเมื่อไม่อาจหลีกเลี่ยง คำถามที่เราๆ ในฐานะประชาชนอาจต้องทวงจากภาครัฐ คือ บริการด้านสุขภาพและทันตกรรมที่เข้าถึงทุกกลุ่มประชากรอย่างเท่าเทียมนั้น ต้องไปให้ไกลกว่าแค่หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า รวมถึงการสร้างความเท่าเทียมภายใต้หลักประกันสุขภาพทั้ง 3 ระบบ โดยไม่มีความแตกต่างในทางปฏิบัติ ไม่มีการแบ่งแยกระหว่างราชการกับประชาชน ไม่มีความแตกต่างระหว่างคนจนเมืองและคนจนชนบท
Author
